Pokud máte hypertenzi (vysoký krevní tlak), pravděpodobně stojíte před volbou dobrého léku. Je zapotřebí účinný lék, který je dobře snášen a nezpůsobuje vedlejší účinky. Mezi širokou škálou léků na hypertenzi si mnoho lidí klade otázku: který je nejlepší?
V současné době neexistuje doporučení, že jakýkoli lék je „nejlepší“ pro léčbu hypertenze. Řada velkých klinických studií, včetně CAPPP, NORDIL, UKPDS, zjistila malé rozdíly při srovnávání různých léků pro léčbu arteriální hypertenze.
Pokud však máte například cukrovku nebo onemocnění ledvin, mohou být pro snížení krevního tlaku nejlepší inhibitory ACE a blokátory receptorů angiotenzinu II (ARB nebo sartany).
Podívejme se na hlavní třídy antihypertenziv s obchodními a mezinárodními názvy.
1. Diuretika (“pilulky na vodu”) snižují krevní tlak, především snížením množství tekutiny v cévách. Vysoká účinnost při nízkých nákladech. Kombinace s jinými skupinami umožňují použití nižších dávek a snižují možnost nežádoucích účinků.
Hypothiazid (Hypothiazid, Apo-Hydro, Dichlothiazid), Indapamid (Arifon, Akripamid, Indap, Ravel SR, Arindap, Vero-indapamid, Ionic, Lorvas, Retapres, Tenzar), Torasemid (Diuver, Britomar, Trigrim), Laixix, Furosemid Furosemid), Spironolakton (Veroshpiron, Veroshpilakton, Aldactone, Vero-Spironolactone), Triamteren (Isobar, Furesis compositum, Triampur compositum, Triam-Co, Vero-Triamtezid, Diazid, Apo-Triazid, Triamtel)
2. Betablokátory – blokují účinek adrenalinu na kardiovaskulární systém, zpomalují srdeční frekvenci, snižují zátěž srdce a tepen. Jako samostatná léková terapie se používají po dobu 2-4 týdnů, pokud není dosaženo cílových hodnot krevního tlaku, jsou kombinovány s thiazidovým diuretikem nebo blokátorem kalciových kanálů. Pro dlouhodobou terapii se dává přednost celiprololu, metoprololu nebo bisoprololu.
Acebutolol (Sectral), Atenolol (Atenol, Atenobene, Tenolol, Tenormin), Betaxolol (Lokren, Betak), Bisoprolol (Concor, Bisoprol, Bisoprololhexan, Coronal, Bisoprofar), Carteolol (Cartrol, Filmtab), Carvedilol (Dilatrilol, , Vedikardol, Talliton), Labetanol (normodin, trandate), Metoprolol (vazocordin, corvitol, betalok, lopressor, specicor, egilok), Nebivolol (nebilet) Penbutolol (levatol), Propranolol (anaprilin), Timolol (blokadren, timolol maleát)
3. Blokátory kalciových kanálů: Snižují krevní tlak rozšířením tepen a v některých případech snížením srdeční frekvence. Použití aterosklerózy u starších pacientů umožnilo výrazně snížit neústupné řady babiček, které užívají klonidin. Léky volby pro léčbu hypertenze u těhotných žen jsou dlouhodobě působící dihydropyridiny (amlodipin). Léčba touto skupinou se provádí v případech hypertenze kombinované s anginou pectoris a poruchami srdečního rytmu. Nifedipin v dávce 10 mg sublingválně je alternativou ke kapotenu při úlevě od krizí.
Nifedipin (adalat, cordafen, cordaflex, corinfar, cordipin, nikardie, nifebene, prokardie, farmadipin, fenigidin), – verapamil (verpamil, isoptin, lekoptin, falicard, finoptin), – diltiazem (diacordin, dilzem, cardilren, cardizem) , – Felodipin (felodipin), – Lerkamen (lerkanidipin), – Amlodipin (Norvasc, Normodipin, Tenox, Azomex)
4. ACE inhibitory: blokují enzym, který pomáhá přeměňovat angiotensin, látku, která stahuje krevní cévy, na renin. Snížením průtoku krve do srdce snižují ztluštění srdečního svalu. Chraňte ledviny.
5. Blokátory receptoru pro angiotenzin II (ARB) také snižují krevní tlak rozšířením tepen. Všechny ARB při užívání 1x denně rovnoměrně snižují krevní tlak po dobu 24 hodin terapie. Vzhledem k tomu, že mají všechny účinky ACE inhibitorů, nezpůsobují suchý kašel.
Losartan (Cozaar, Lozap), Aprovel (Irbesartan), Micardis (Telmisartan), Valsartan (Diovan), Teveten (Eprosartan), Candesartan (Atacand, Candesar).
6. Jiné, méně běžně používané léky:
Minoxidil (loniten), Hydralazin (aprezolin), Clonidin (klonidin), Methyldopa, Physiotenz (moxonidin), Koenzym Q10 (Kudesan)
Níže je uveden poměrně úplný a aktualizovaný seznam nejčastěji předepisovaných kombinovaných léků používaných k léčbě hypertenze.
Losartan + amlodipin (Amzaar), telmisartan + amlodipin (Twynsta),
valsartan + amlodipin (Exforge), valsartan + amlodipin + hydrochlorothiazid (Co-Exforge),
candesartan + hydrochlorothiazid (Atacand), losartan + hydrochlorothiazid (Gyzaar)
irbesartan + hydrochlorothiazid (Coaprovel), valsartan + hydrochlorothiazid (Co-diovan)
telmisartan + hydrochlorothiazid (Micardis), eprosartan + hydrochlorothiazid (Teveten Plus)
quinapril + hydrochlorothiazid (Accusid), ramipril + hydrochlorothiazid (Amprilan XL)
lisinopril + hydrochlorothiazid (Iruzid), kaptopril + hydrochlorothiazid (kaposid)
perindopril + indapamid (Noliprel, Co-perineva), fosinopril + hydrochlorothiazid (Fozicard H)
enalapril + hydrochlorothiazid (Co-renitec), enalapril + indapamid (Enzix)
perindopril + amlodipin (Prestance), lisinopril + amlodipin (Equator)
trandolapril + verapamil (Tarka), bisoprolol + hydrochlorothiazid (Lodoz)
atenolol + chlorthalidon (Tenorik), metoprolol + felodipin (Logimax)
Téměř všechny léky na vysoký krevní tlak jsou léky na předpis. Vyšetření a výběr léků a dávkování konzultujte s lékařem.
Návod k použití Concor 10 mg tablety 90 ks
- Státní registr léčiv
- Adresář léků Vidal
Griščenková Julia Vladislavovna
popis
Selektivní beta1-adrenergní blokátor bez vlastní sympatomimetické aktivity, nemá membránově stabilizační účinek. Bisoprolol v terapeutických dávkách má mírnou afinitu k β2-adrenergním receptorům vnitřních orgánů (slinivka, kosterní svalstvo, hladké svalstvo periferních tepen, průdušek a dělohy), stejně jako k β2-adrenergním receptorům zapojených do regulace metabolismu. V důsledku toho bisoprolol (na rozdíl od neselektivních beta-blokátorů) obecně neovlivňuje rezistenci dýchacích cest, má méně výrazný účinek na orgány obsahující β2-adrenergní receptory a na metabolismus sacharidů a nezpůsobuje retenci sodíkových iontů v těle. Závažnost aterogenního účinku bisoprololu se neliší od účinku propranololu. V terapeutických dávkách bisoprolol blokuje β2-adrenoreceptory srdce, snižuje tvorbu cAMP z ATP stimulovanou katecholaminy, snižuje intracelulární tok vápenatých iontů a má negativní chrono-, dromo-, bathmo- a nevýrazný inotropní účinek. Bisoprolol snižuje srdeční frekvenci v klidu a při zátěži, zpomaluje AV vedení a snižuje excitabilitu myokardu. Snižuje srdeční výdej, mírně snižuje tepový objem. Snižuje spotřebu kyslíku v myokardu a snižuje aktivitu plazmatického reninu.
Na začátku léčby, v prvních 24 hodinách po užití bisoprololu, se OPSS mírně zvyšuje (v důsledku recipročního zvýšení aktivity α-adrenergních receptorů). Po 1-3 dnech se OPSS vrátí na původní úroveň. Při dlouhodobé terapii se původně zvýšený OPSS snižuje.
Maximálního hemodynamického účinku je dosaženo 3-4 hodiny po perorálním podání. Při použití jednou denně přetrvává terapeutický účinek bisoprololu 1 hodin díky 24-10hodinovému T12/1 v krevní plazmě.
Bisoprolol má stejné elektrofyziologické účinky jako jiné beta-blokátory. V elektrofyziologických studiích bisoprolol snižoval srdeční frekvenci a prodlužoval dobu vedení a refrakterní periody sinoatriálních a atrioventrikulárních uzlin. Na EKG (v rámci normálních hodnot) je zaznamenáno zvýšení intervalů RR a PQ a také QTc.
Bisoprolol má antihypertenzní, antiarytmické a antianginózní účinky.
Mechanismus antihypertenzního účinku bisoprololu nebyl plně studován. Antihypertenzní účinek může být spojen se snížením minutového objemu krve, sympatickou stimulací periferních cév, snížením obsahu reninu v krevní plazmě a aktivitou renin-angiotenzinového systému (velký význam pro pacienty s počáteční hypersekrecí reninu) a obnovení citlivosti baroreceptorů oblouku aorty v reakci na pokles krevního tlaku a vliv na centrální nervový systém. U arteriální hypertenze se účinek dostaví během 2-5 dnů, maximálního snížení krevního tlaku je obvykle dosaženo za 2 týdny po zahájení léčby.
Antianginózní účinek je způsoben snížením potřeby myokardu kyslíkem v důsledku snížení srdeční frekvence, mírného snížení kontraktility, zvýšení diastoly a zlepšení perfuze myokardu. Při jednorázovém podání pacientům s ischemickou chorobou srdeční bez známek chronického srdečního selhání (CHF) bisoprolol snižuje srdeční frekvenci, tepový objem a v důsledku toho snižuje ejekční frakci a spotřebu kyslíku myokardu. Antiarytmický účinek je dán eliminací arytmogenních faktorů (tachykardie, zvýšená aktivita sympatiku, zvýšená hladina cAMP, arteriální hypertenze), snížením rychlosti spontánní excitace sinusových a ektopických kardiostimulátorů a zpomalením AV vedení. (hlavně v antegrádních a v menší míře i v retrográdních směrech přes AV uzel) a další cesty.
Bisoprolol je téměř úplně (více než 90 %) absorbován z gastrointestinálního traktu. Jeho biologická dostupnost, vzhledem k nízkému stupni metabolismu prvního průchodu játry (na úrovni přibližně 10 %), je po perorálním podání přibližně 90 %. Příjem potravy neovlivňuje biologickou dostupnost. Bisoprolol vykazuje lineární kinetiku, přičemž plazmatické koncentrace jsou úměrné podané dávce v rozmezí 5 až 20 mg. Cmax v krevní plazmě je dosaženo po 2-3 hodinách.
Bisoprolol je distribuován poměrně široce. Vd je 3.5 l/kg. Vazba na plazmatické proteiny dosahuje přibližně 30 %.
Metabolizován oxidační cestou bez následné konjugace. Všechny metabolity jsou polární (rozpustné ve vodě) a jsou vylučovány ledvinami. Hlavní metabolity nalezené v plazmě a moči nevykazují farmakologickou aktivitu. Údaje získané z in vitro experimentů s lidskými jaterními mikrozomy ukazují, že bisoprolol je primárně metabolizován CYP3A4 (přibližně 95 %), přičemž CYP2D6 hraje pouze malou roli.
Clearance bisoprololu je určena rovnováhou mezi renálním vylučováním v nezměněné formě (asi 50 %) a metabolismem v játrech (asi 50 %) na metabolity, které jsou rovněž vylučovány ledvinami. Celková průchodnost je 15 l/h. T1/2 je 10-12 hodin.
Neexistují žádné informace o farmakokinetice bisoprololu u pacientů s CHF a současnou dysfunkcí jater nebo ledvin.
Farmakokinetika u speciálních skupin pacientů
Porucha funkce ledvin. Ve studii u pacientů s renální insuficiencí (průměr CC 28 ml/min) bylo prokázáno, že snížení CC bylo doprovázeno zvýšením Cmax, AUC a T1/2 bisoprololu. Vzhledem k tomu, že bisoprolol je vylučován rovnoměrně ledvinami a játry, nebyla u pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce ledvin pozorována žádná významná akumulace bisoprololu. V případě těžkého selhání ledvin (CR
Zhoršená funkce jater. U pacientů s jaterní cirhózou je pozorována vysoká variabilita a výrazné zpomalení eliminace ve srovnání se zdravými jedinci (T1/2 bisoprololu se pohybuje od 8.3 do 21.7 h). Mezi pacienty s normální a zhoršenou funkcí jater nebyly zjištěny žádné klinicky významné rozdíly ve farmakokinetice. V případě těžkého selhání jater může dojít ke kumulaci a dávka léku by neměla překročit 10 mg/den.
Chronické srdeční selhání. U pacientů s funkční třídou CHF III podle klasifikace NYHA byly ve srovnání se zdravými dobrovolníky pozorovány vyšší plazmatické hladiny bisoprololu a zvýšený T1/2. Maximální koncentrace bisoprololu v krevní plazmě v ustáleném stavu je 64±21 ng/ml při denní dávce 10 mg; T1/2 je 17±5 h. Farmakokinetika bisoprololu u pacientů s CHF a současnou dysfunkcí jater nebo ledvin nebyla studována.
Stáří. U starších pacientů je pozorováno mírné zvýšení některých farmakokinetických parametrů (T1/2, AUC, Cmax) bisoprololu ve srovnání s mladými pacienty, pravděpodobně v důsledku věkem podmíněného snížení renální clearance. Tyto rozdíly však nejsou klinicky významné a nevyžadují úpravu dávky bisoprololu.
Indikace účinných látek léku Concor®
IHD: stabilní angina pectoris;
Složení léku Concor
Potahované tablety jsou světle oranžové, bikonvexní ve tvaru srdce, s půlicí rýhou na obou stranách.
bisoprolol (jako fumarát) 10 mg
Pomocné látky: hydrogenfosforečnan vápenatý, bezvodý – 127.5 mg, kukuřičný škrob, jemný prášek – 14 mg, koloidní oxid křemičitý, bezvodý – 1.5 mg, mikrokrystalická celulóza – 10 mg, krospovidon – 5.5 mg, magnesium-stearát – 1.5 mg.
Složení potahové vrstvy: hypromelóza 2910/15 – 2.2 mg, makrogol 400 – 0.53 mg, dimethikon 100 – 0.22 mg, barvivo oxid železitý žlutý (E172) – 0.12 mg, barvivo oxid železitý červený (E172 mg) – titan oxid (E0.002) – 171 mg.
10 ks – blistry (3) – kartonové obaly.
10 ks – blistry (5) – kartonové obaly.
25 ks – blistry (2) – kartonové obaly.
30 ks – blistry (1) – kartonové obaly.
30 ks – blistry (3) – kartonové obaly.
přihláška
Způsob aplikace a režim dávkování konkrétního léku závisí na jeho formě uvolňování a dalších faktorech. Optimální dávkovací režim určuje lékař. Je třeba přísně dodržovat soulad lékové formy konkrétního léku s indikacemi pro použití a dávkovacím režimem.
Orálně 1x denně.
Arteriální hypertenze a stabilní angina pectoris
Ve všech případech lékař zvolí režim a dávkování pro každého pacienta individuálně, zejména s ohledem na srdeční frekvenci a stav pacienta. Obvyklá počáteční dávka je 5 mg jednou denně. V případě potřeby lze dávku zvýšit na 1 mg jednou denně.
Pro léčbu arteriální hypertenze a stabilní anginy pectoris je maximální doporučená dávka 20 mg jednou denně.
Chronické srdeční selhání
Standardní léčebný režim pro CHF zahrnuje použití ACE inhibitorů nebo antagonistů receptoru angiotenzinu II (v případě intolerance ACE inhibitorů), betablokátorů, diuretik a případně srdečních glykosidů. Zahájení léčby CHF bisoprololem vyžaduje speciální titrační fázi a pravidelné lékařské sledování. Předpokladem léčby je stabilní chronické srdeční selhání bez známek exacerbace. Léčba CHF bisoprololem se zahajuje podle následujícího titračního schématu. To může vyžadovat individuální úpravu v závislosti na tom, jak pacient snáší předepsanou dávku, tzn. Dávku lze zvýšit pouze tehdy, pokud byla předchozí dávka dobře snášena. Pro zajištění vhodného titračního procesu v počátečních fázích léčby se doporučuje používat bisoprolol v lékové formě 2.5 mg tablety. Doporučená počáteční dávka je 1.25 mg jednou denně. V závislosti na individuální toleranci by se dávka měla postupně zvyšovat na 1 mg, 2.5 mg, 3.75 mg, 5 mg a 7.5 mg jednou denně. Každé další zvýšení dávky by mělo být provedeno s odstupem alespoň 10 týdnů.
Pokud je zvýšení dávky léku pacientem špatně tolerováno, může být možné snížení dávky.
Maximální doporučená dávka pro léčbu CHF je 10 mg jednou denně.
Během titrace se doporučuje pravidelné sledování krevního tlaku, srdeční frekvence a závažnosti symptomů CHF. Zhoršení symptomů CHF je možné od prvního dne užívání drogy.
Pokud pacient netoleruje maximální doporučenou dávku léku, je třeba zvážit postupné snižování dávky.
Během titrační fáze nebo po ní se může objevit dočasné zhoršení CHF, arteriální hypotenze nebo bradykardie. V tomto případě se doporučuje především upravit dávky současně užívaných léků. Může být také nutné dočasné snížení dávky bisoprololu nebo jeho vysazení.
Jakmile se stav pacienta stabilizuje, je třeba dávku znovu titrovat nebo v léčbě pokračovat.
Délka léčby pro všechny indikace
Léčba bisoprololem je obvykle dlouhodobá.
Speciální skupiny pacientů
Porucha funkce ledvin nebo jater
V případech mírné až středně těžké poruchy funkce jater nebo ledvin není úprava dávkování obvykle nutná.
V případech těžkého poškození ledvin (CC méně než 20 ml/min) a u pacientů se závažným onemocněním jater je maximální denní dávka 10 mg. Zvýšení dávky u těchto pacientů by mělo být prováděno se zvláštní opatrností.
Není nutná žádná úprava dávky.
Protože Není dostatek údajů o použití bisoprololu u dětí, nedoporučuje se předepisovat přípravek dětem a dospívajícím do 18 let.
V současné době nejsou k dispozici dostatečné údaje o použití bisoprololu u pacientů s CHF v kombinaci s diabetes mellitus 1. typu, těžkou poruchou funkce ledvin a/nebo jater, restriktivní kardiomyopatií, vrozenými srdečními vadami nebo chlopenními srdečními vadami s těžkou poruchou hemodynamiky. Rovněž dosud nebyly získány dostatečné údaje týkající se pacientů s CHF s infarktem myokardu během posledních 3 měsíců.
Frekvence nežádoucích účinků uvedených níže byla definována následovně: velmi časté (≥1/10); běžné (≥1/100,
Psychiatrické poruchy: méně časté – deprese, nespavost; zřídka – halucinace, noční můry.
Z nervového systému: často – závratě*, bolest hlavy*; zřídka – ztráta vědomí.
Ze zrakového orgánu: zřídka – snížené slzení (je třeba vzít v úvahu při nošení kontaktních čoček); velmi zřídka – konjunktivitida.
Ze strany sluchového orgánu a poruchy labyrintu: zřídka – poškození sluchu.
Ze srdce: velmi často – bradykardie (u pacientů s CHF); často – zhoršení příznaků CHF (u pacientů s CHF); méně časté – porucha AV vedení, bradykardie (u pacientů s arteriální hypertenzí nebo angínou), zhoršení symptomů CHF (u pacientů s arteriální hypertenzí nebo anginou pectoris).
Z cévního systému: často – pocit chladu nebo necitlivosti v končetinách, výrazný pokles krevního tlaku, zvláště u pacientů s CHF; méně časté – ortostatická hypotenze.
Z dýchacího systému: méně časté – bronchospasmus u pacientů s bronchiálním astmatem nebo obstrukcí dýchacích cest v anamnéze; zřídka – alergická rýma.
Z gastrointestinálního traktu: často – nevolnost, zvracení, průjem, zácpa.
Z jater a žlučových cest: zřídka – hepatitida.
Z kůže a podkoží: zřídka – reakce z přecitlivělosti, jako je svědění kůže, vyrážka, hyperémie kůže a angioedém; velmi zřídka – alopecie. Beta-blokátory mohou zhoršit psoriázu nebo způsobit vyrážku podobnou psoriáze.
Z pohybového aparátu a pojivové tkáně: méně časté – svalová slabost, svalové křeče.
Z genitálií a mléčné žlázy: zřídka – erektilní dysfunkce.
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace: časté – astenie (u pacientů s CHF), zvýšená únava*; méně časté – astenie (u pacientů s arteriální hypertenzí nebo anginou pectoris).
Laboratorní a instrumentální údaje: zřídka – zvýšená koncentrace triglyceridů a aktivita jaterních transamináz v krvi (AST, ALT).
* U pacientů s arteriální hypertenzí nebo anginou pectoris se tyto příznaky zvláště často objevují na začátku léčby. Obvykle jsou tyto jevy mírné a obvykle vymizí během 1-2 týdnů po zahájení léčby.
Kontraindikace pro použití
přecitlivělost na bisoprolol nebo na kteroukoli pomocnou látku použitého léčiva;
akutní srdeční selhání, chronické srdeční selhání ve stadiu dekompenzace, vyžadující inotropní léčbu;
AV blok II a III stupně, bez kardiostimulátoru;
těžká bradykardie (HR < 60 tepů/min);
těžká arteriální hypotenze (systolický krevní tlak nižší než 100 mm Hg);
těžké formy bronchiálního astmatu;
těžké poruchy periferní arteriální cirkulace, Raynaudův syndrom;
feochromocytom (bez současného užívání alfa-blokátorů);
věk do 18 let (nedostatečné údaje o účinnosti a bezpečnosti v této věkové skupině).
S opatrností: desenzibilizační léčba, Prinzmetalova angina, hypertyreóza, diabetes mellitus I. typu a diabetes mellitus s výraznými výkyvy koncentrace glukózy v krvi, atrioventrikulární blokáda I. stupně, těžké selhání ledvin (CC méně než 20 ml/min), těžká jaterní dysfunkce, psoriáza, restriktivní kardiomyopatie, těžká srdeční vada s CHV nebo srdeční chlopenní porucha do 3 měsíců až středně těžké poruchy periferní arteriální cirkulace, těžké formy CHOPN, lehké formy bronchiálního astmatu, bronchospasmus (v anamnéze), alergické reakce (v anamnéze), rozsáhlé chirurgické výkony a celková anestezie, přísná dieta, těhotenství, kojení.
Použití v těhotenství a laktaci
Farmakologické účinky bisoprololu mohou mít nežádoucí účinky na průběh těhotenství a organismus plodu/novorozence. Obecně platí, že beta-blokátory snižují průtok krve placentou, což může vést k omezení růstu plodu, intrauterinní smrti plodu nebo předčasnému porodu. U plodu a novorozence se mohou vyvinout nežádoucí účinky (např. hypoglykémie a bradykardie). Pokud je léčba beta-blokátory nezbytná, je třeba dát přednost selektivním beta1-blokátorům.
Během těhotenství by měl být bisoprolol podáván pouze v nezbytně nutných případech, pokud očekávaný přínos pro matku převáží možné riziko nežádoucích účinků na plod a/nebo novorozence.
Je třeba sledovat průtok krve v placentě a děloze a sledovat růst a vývoj nenarozeného dítěte. V případě nežádoucích účinků ve vztahu k těhotenství a/nebo plodu se doporučuje použít alternativní metody terapie.
Novorozenec by měl být po porodu pečlivě vyšetřen. Během prvních tří dnů života se u novorozence mohou objevit příznaky bradykardie a hypoglykémie.
Podle předklinických studií se bisoprolol a/nebo jeho metabolity vylučují do mléka kojících potkanů. Neexistují žádné údaje o vylučování bisoprololu do mateřského mléka. Proto se užívání bisoprololu ženám během kojení nedoporučuje. Pokud je užívání bisoprololu během kojení nezbytné, kojení by mělo být přerušeno.
Aplikace pro porušení funkce jater
Lék by měl být předepisován s opatrností v případech závažné dysfunkce jater.
Aplikace pro porušení funkce ledvin
Lék by měl být podáván s opatrností v případech těžkého selhání ledvin (CC méně než 20 ml/min).
Kontraindikováno u dětí a dospívajících do 18 let.
Použití u starších pacientů
Starší pacienti nevyžadují úpravu dávky.