Fibrilace síní (AF), neboli fibrilace síní, je považována za jednu z nejčastějších poruch rytmu. Rozvíjí se přibližně u 1 % populace, přičemž většinu pacientů tvoří starší lidé: ve věku 75 let se onemocnění vyskytuje v 9 %, ve věkové skupině 80+ let – ve 22 % 1 . Fibrilací se rozumí chaotické stažení síní s frekvencí více než 300 tepů za minutu, v důsledku čehož je narušeno čerpání krve v komorách srdce a trpí celková hemodynamika. Bez léčby vede FS k srdečnímu selhání a dalším komplikacím, takže každý pacient vyžaduje individuálně přizpůsobený léčebný režim.
Příčiny fibrilace síní
Všechny etiologické faktory lze rozdělit do 2 velkých skupin: srdeční – způsobené srdečními chorobami a nekardiální – onemocnění jiných orgánů a systémů, které mají negativní vliv na činnost srdce. Srdeční příčiny fibrilace:
● vady mitrální nebo trikuspidální chlopně;
● defekt síňového septa;
● chronické plicní onemocnění srdce;
Mezi nekardiálními příčinami fibrilace síní jsou nejčastější negativní vlivy alkoholu – syndrom „holiday heart“ a užívání stimulačních léků (adrenergní agonisté, srdeční glykosidy). Časté jsou i endokrinní příčiny: tyreotoxikóza, feochromocytom, diabetes mellitus. Poruchy rytmu mohou být způsobeny nerovnováhou voda-elektrolyt – kolísání hladin vápníku, draslíku, hořčíku. U mladých pacientů se poruchy rytmu často rozvíjejí na pozadí změn v autonomním nervovém systému, nerovnováha mezi sympatickými a parasympatickými vlivy na srdce.
Typy fibrilace síní
Epizoda fibrilace síní se může objevit pouze jednou nebo se může opakovat několikrát v různých intervalech. Pokud má pacient alespoň 2 epizody tohoto typu poruchy rytmu, je diagnostikována recidivující fibrilace síní. Na základě klinického obrazu existují 2 typy onemocnění:
● Paroxysmální AF je fibrilace, která spontánně odezní do 7 dnů od začátku epizody. Ve většině případů záchvat poruchy rytmu netrvá déle než 48 hodin.
● Perzistentní AF je fibrilace, která trvá déle než 7 dní. Pokud arytmie trvá déle než 1 rok, nazývá se dlouhodobě perzistentní.
Jeden pacient může mít kombinaci paroxysmálních a přetrvávajících epizod fibrilace síní. Diagnóza je stanovena s ohledem na převahu počtu určitých útoků. Potřeba lékařské nebo chirurgické léčby k zastavení arytmie nemá vliv na klasifikaci.
Negativní důsledky FP
Fibrilace síní zvyšuje riziko úmrtí ze všech příčin a zvyšuje riziko kardiovaskulární smrti 5krát 2 ve srovnání s běžnou populací. Pacienti jsou ohroženi rozvojem mozkové mrtvice, kognitivní dysfunkce, akutního koronárního syndromu a tromboembolických komplikací.
Závažným problémem je arytmogenní remodelace myokardu síní – vazivové změny, které narušují vedení vzruchu a udržují konstantní arytmii prostřednictvím re-entry mechanismů. Tato patologie se vyvíjí hlavně u pacientů s přetrvávající fibrilací síní.
Moderní přístupy k léčbě fibrilace síní
Fibrilace síní vyžaduje sledování kardiologem a pokračující léčbu ke zlepšení kvality života pacienta a prevenci život ohrožujících komplikací. V moderní kardiologii se používají 3 léčebné strategie:
1. Prevence tromboembolie.
2. Kontrola srdeční frekvence (HR) pomocí terapie snižující pulz.
3. Obnova a udržení sinusového rytmu pomocí antiarytmické terapie.
Prvním směrem je použití antitrombotické terapie, která je indikována u všech pacientů s rizikem tromboembolie (1 a více bodů na škále CHA2DS2-VASC). Léčba může prodloužit život a snížit frekvenci hospitalizací 3 pro život ohrožující kardiovaskulární příhody. V moderní kardiologii jsou preferovány nová perorální antikoagulancia (NOAC), mezi něž patří rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban.
Dále je zvolena druhá léčebná strategie: obnovení srdeční frekvence nebo obnovení rytmu. Obě možnosti mají podobné výsledky v prevenci kardiovaskulární mortality 4 , takže dosažení sinusového rytmu není absolutním léčebným cílem pro všechny pacienty. Pro řadu pacientů je nemožné takový rytmus dlouhodobě udržet, nebo je neustálé užívání antiarytmik spojeno s vážnějšími komplikacemi.
Lékařská terapie
Pokud lékař zvolí strategii kontroly srdeční frekvence, je léčba předepsána pacientům s asymptomatickou FS a klidovou srdeční frekvencí vyšší než 110 tepů za minutu 5 a také lidem s příznaky fibrilace a klidovou srdeční frekvencí vyšší než 80 tepů za minutu. minuta. Následující léky se používají jako terapie zpomalující rytmus:
● antiarytmika, která mají schopnost zpomalit srdeční frekvenci (verapamil a amiodaron).
Pokud kardiolog doporučí obnovit sinusový rytmus, nasadí se antiarytmika. Pro fibrilaci síní se používají léky následujících tříd:
● Ia — blokátory sodíkového a draslíkového kanálu (prokainamid, chinidin, disopyramid);
● Ic — blokátory sodíkových kanálů (flekainid, propafenon);
● III — blokátory draslíkových kanálů (amiodaron, dofetilid, dronedaron, ibutilid, sotalol, vernakalant).
Výběr léků se provádí individuálně. U pacientů bez strukturálních změn na srdci začíná terapie látkami třídy Ia nebo sotalolem. U organických srdečních chorob a srdečního selhání se jako lék první volby doporučuje amiodaron.
Upstream terapie zaujímá zvláštní místo v moderních doporučeních pro léčbu FS 6 . Neobsahuje klasická antiarytmika a má patogenetický význam – ovlivňuje substrát a mechanismy rozvoje poruch rytmu, zabraňuje remodelaci myokardu. Upstream terapie zahrnuje léky různých tříd: statiny, ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotensin, přípravky s polynenasycenými mastnými kyselinami (PUFA), antioxidanty.
Kardioverze pro fibrilaci síní
Kardioverze je přeměna fibrilace síní na normální sinusový rytmus. Výkon se provádí plánovaně, pokud je zvolena strategie kontroly rytmu, nebo urgentně při zhoršení akutního srdečního selhání na pozadí FS. Kardioverze se dělí na 2 typy:
● léčivé – užívání antiarytmik;
● elektrický – použití výboje defibrilátoru.
Kardioverze zvyšuje riziko trombózy a tromboembolie, proto se provádí až po nasycení perorálními antikoagulancii. Pro zvýšení účinnosti elektropulzní terapie jsou pacientovi nejprve předepsány antiarytmika. Před výkonem je vhodné provést transezofageální echokardiografii (ultrazvuk srdce), aby se zajistilo, že v ouška levé síně nejsou krevní sraženiny, které mohou způsobit vážné komplikace.
Antiarytmické operace
Podstatou chirurgické léčby fibrilace síní je ablace (odstranění) oblastí s vysokou impulsní frekvencí, které udržují poruchy rytmu. Nejčastěji se tato ložiska nacházejí v oblasti, kde se plicní žíly spojují s levou síní. Operace fibrilace síní je předepsána v následujících situacích 7 :
● perzistující nebo dlouhodobá perzistující forma FS;
● nedostatečný účinek lékové terapie;
● přítomnost kontraindikací nebo závažných nežádoucích účinků antiarytmik;
● provedení plánované operace mitrální chlopně, kterou lze kombinovat s ablací.
Ablace se nedoporučuje u pacientů s dilatací levé síně 4,5 cm a více, stejně jako u pacientů s těžkou mitrální regurgitací. Nejčastěji se postup provádí u mladých pacientů, kteří nemají strukturální srdeční onemocnění, u kterých vykazuje maximální účinnost a mnohem méně často způsobuje komplikace. Účinnost první ablace je 78 %, druhé – 64 %, třetí a další – 56 % 8 . Přibližně třetina pacientů přitom pokračuje v užívání antiarytmik 2 roky i déle po operaci.
Instalace kardiostimulátoru
Stimulování se používá jako alternativní možnost léčby k regulaci srdeční frekvence, snížení příznaků onemocnění, zlepšení srdeční funkce a snížení rizika komplikací fibrilace síní. Zařízení pomáhá udržovat stabilní srdeční rytmus tím, že vysílá elektrické impulsy do srdce v nastavené frekvenci. U FS se používají především dvoukomorové kardiostimulátory, které jsou 2-5x lepší v prevenci nežádoucích následků onemocnění 9 ve srovnání s jednokomorovými modely.
Srdeční stimulace se doporučuje v následujících situacích:
● přítomnost velkého počtu pauz trvajících 2-4 sekundy mezi údery srdce nebo alespoň jedné pauzy trvající déle než 4 sekundy;
● současná dysfunkce sinusového uzlu
● potřeba resynchronizační terapie, která umožňuje srdečním komorám sekvenční a synchronní kontrakci.
Jak se vyhnout paroxysmům AF: doporučení pro pacienty
Hlavním úkolem pacienta je striktně dodržovat léčebný režim předepsaný lékařem, což je nejlepší prevence relapsů a komplikací onemocnění. Je také nutné dodržovat dietní a životní doporučení:
● přestat kouřit a alkohol;
● vyhýbat se situacím, které jsou doprovázeny vydatným pocením a ztrátou elektrolytů: návštěva lázní nebo sauny, těžká fyzická práce, vyčerpávající sportovní trénink;
● přidejte do svého jídelníčku více zdrojů PUFA a mikroprvků: mořské ryby, sušené ovoce, ořechy a semena, zeleninu a ovoce;
● minimalizovat stresové situace.
Ambulantní pozorování pacientů s FS
Léčba fibrilace síní je složitý a zdlouhavý proces, který vyžaduje pravidelný lékařský dohled. Aby se zabránilo relapsům a komplikacím, pacienti s takovou diagnózou by měli být pod dohledem kardiologa a navštívit lékaře alespoň dvakrát ročně. Pro posouzení stavu kardiovaskulárního systému jsou předepsány následující vyšetřovací metody 2-1krát ročně nebo častěji (jak je uvedeno):
● klinický krevní test;