Bolest varlat se může objevit u mužů jakéhokoli věku, od novorozenců až po seniory.
Etiologie bolesti šourku
Nejčastější důvody Bolest šourku zahrnuje:
- Torze varlat
- Torze hydatidního varlete
- Epididymitida / epididymoorchitida
Existuje několik méně běžných příčin (viz tabulka Některé příčiny bolesti šourku). Věk, povaha projevu příznaků a další údaje mohou pomoci určit příčinu bolesti.
Některé příčiny bolesti šourku
Některé příčiny bolesti šourku
Náhlý nástup silné, jednostranné, přetrvávající bolesti
Absence kremasterického reflexu
Asymetrické, příčně orientované varle přitažené k břichu na postižené straně
Typicky se vyskytuje u novorozenců a postpubertálních chlapců, ale může se objevit i u dospělých
Torze hydatidy varlete (dutá stavba bez stopky, připojená k lebečnímu pólu varlete)
Subakutní nástup bolesti během několika dnů
Lokalizace bolesti v horním pólu varlete
Kremasterický reflex je zachován.
Možná reaktivní hydrokéla, modrý bodový znak (modrý nebo černý bod pod kůží v projekci horního pólu varlete nebo nadvarlete)
Obvykle se vyskytuje u dětí ve věku 7-14 let
Epididymitida nebo orchitida epididymitida, obvykle infekčního původu, způsobená gramnegativními organismy u prepubertálních chlapců a starších mužů nebo sexuálně přenosnými infekcemi u sexuálně aktivních mužů
Může být neinfekční kvůli refluxu moči do chámovodu
Akutní nebo subakutní bolest v nadvarleti a někdy v samotném varleti
Možná polakisurie, dysurie, nedávné zvedání těžkých břemen nebo přepětí
Kremasterický reflex je zachován.
Často indurace šourku, edém, erytém
Někdy výtok z penisu
Typicky se vyskytuje u postpubertálních chlapců a dospělých mužů
Analýza moči a kultivace moči na mikroflóru
PCR testy zapnuty Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis
Bolest po vazektomii, akutní a chronická (syndrom bolesti po vasektomii)
Bolest při pohlavním styku a/nebo ejakulaci
Bolest při fyzické námaze
Bolest nebo otok přívěsku
Jasná historie traumatu zevního genitálu
Často edém, případně intratestikulární hematom a hematokéla
Dlouhá historie bezbolestného útvaru (často známého jako kýla) s nástupem akutní nebo subakutní bolesti
Šourková hmota, obvykle velká, stlačitelná, případně se slyšitelnými zvuky střevní peristaltiky
Hmatná purpura (obvykle na dolních končetinách a hýždích), artralgie, artritida, bolest břicha, postižení ledvin
Obvykle se vyskytuje u chlapců ve věku 3-15 let
Někdy biopsie kožních lézí
Horečka, hubnutí, bolesti břicha, hypertenze, otoky
Kožní léze zahrnují hmatnou purpuru a podkožní noduly
Může být akutní nebo chronická.
Může způsobit ischemii varlat a infarkt
Nejčastěji u mužů ve věku 40-50 let
Někdy biopsie postiženého orgánu
Odražená bolest (aneuryzma břišní aorty, urolitiáza, dolní lumbální nebo sakrální radikulopatie, apendicitida s retrocekální lokalizací apendixu, retroperitoneální tumor, bolestivý syndrom po řezu kýly)
Při vyšetření šourku nebyla zjištěna žádná patologie
Někdy bolest v oblasti břicha, v závislosti na příčině
Určeno výsledky vyšetření a podezřelou příčinou
Orchitida (obvykle virová, jako jsou příušnice, zarděnky, coxsackievirová infekce, echovirová nebo parvovirová infekce)
Bolest v šourku a břiše, nevolnost, horečka
Jednostranný nebo oboustranný otok, erytém šourku
Titry virů charakteristické pro akutní období nebo rekonvalescenci
Fournierova gangréna (nekrotizující fasciitida perinea)
Silná bolest, horečka, známky intoxikace, erytém, vezikulární nebo nekrotické léze
Někdy lze nahmatat podkožní nahromadění plynu.
Někdy anamnéza nedávné operace břicha
Častější u starších mužů s diabetem a/nebo onemocněním periferních cév
Vyšetření na bolest v šourku
Je nutné naléhavé vyšetření, diagnostika a léčba, protože neléčená torze varlete může vést ke ztrátě orgánu.
Anamnéza
na sběr anamnézy současného onemocnění Měla by být stanovena lokalizace (jednostranná nebo oboustranná), povaha projevu (akutní nebo subakutní) a trvání bolesti. Mezi důležité související příznaky patří horečka, dysurie, výtok z penisu a přítomnost hmoty šourku. Pacienti by měli být dotázáni na události předcházející nástupu bolesti, včetně zranění, fyzické námahy nebo zvedání a pohlavního styku.
Při vyšetřování orgánů a systémů měly by být identifikovány příznaky základní patologie, včetně purpury, bolesti břicha a artralgie (u vaskulitidy spojené s imunoglobulinem A [Henoch-Schonleinova purpura]); opakující se růst v šourku a/nebo otok oblasti třísel (inguinální kýla); horečka a otok parasalivárních žláz (orchitida příušnic); a bolest v bederní oblasti nebo hematurie (ledvinové kameny).
Při sběru anamnézy Je nutné identifikovat známá onemocnění, která mohou způsobit přenesenou bolest, včetně kýly, aneuryzmat břišní aorty, ledvinových kamenů a rizikových faktorů závažných onemocnění, včetně diabetes mellitus a onemocnění periferních cév (Fournierova gangréna).
Objektivní vyšetření
Fyzikální vyšetření začíná hodnocením vitálních funkcí a hodnocením závažnosti bolesti. Zvláště pečlivě se vyšetřuje oblast břicha, třísla a zevní genitál.
Břicho se obvykle vyšetřuje na citlivost a přítomnost hmoty (včetně roztaženého močového měchýře). Bederní oblast je poklepána pro bolest v kostovertebrálním úhlu.
Vyšetření oblasti třísel a zevního genitálu by mělo být prováděno ve stoje pacienta. Oblast třísel se vyšetřuje a palpuje na zvětšení lymfatických uzlin, edém nebo erytém. Při vyšetření penisu si všimněte přítomnosti vředů, výtoku z močové trubice, stejně jako piercingu a tetování (zdroje bakteriální infekce). Při vyšetření šourku je nutné si všímat jeho asymetrie, otoku, zarudnutí či depigmentace a postavení varlat (horizontální nebo vertikální, vysoké nebo nízké). Kremasterický reflex by měl být kontrolován na obou stranách. Varlata, jejich přívěsky a semenné provazce by měly být prohmatány kvůli otoku a citlivosti. Pokud je přítomen nádor, oblast by měla být prosvětlena, aby se zjistilo, zda je cystická nebo pevná.
Alarmující příznaky
Alarmující jsou následující příznaky:
- Náhlý nástup bolesti; silná bolest; varle vytažené nahoru k břichu a orientované vodorovně (torze varlat)
- Neredukovatelná hmota v tříselném kanálu nebo šourku doprovázená silnou bolestí, zvracením a zácpou (uškrcená kýla)
- Zarudnutí šourku nebo hráze, fokální nekrotické nebo vezikulární kožní léze a známky intoxikace (Fournierova gangréna)
- Náhlý nástup bolesti, hypotenze, slabý puls, bledost, závratě a zmatenost (prasknutí aneuryzmatu břišní aorty)
Interpretace výsledků
Hlavní věcí je oddělit příčiny, které vyžadují okamžitou léčbu, od ostatních. Klinické nálezy poskytují důležité klíčové diagnostické informace (viz tabulka Některé příčiny bolesti šourku ).
Aortální léze a Fournierova gangréna jsou pozorovány především u pacientů starších 50 let; další onemocnění, která vyžadují okamžitý zásah, lze pozorovat v jakémkoli věku. Torze varlat je však nejčastěji pozorována u novorozenců a chlapců po pubertě a torze hydatid je nejčastější u chlapců v prepubertálním věku (7–14 let); a epididymitida je nejčastěji pozorována u dospívajících a dospělých.
Náhlý nástup silné bolesti naznačuje torzi varlat nebo ledvinový kámen. Postupně se objevuje bolest v důsledku epididymitidy, strangulované kýly nebo apendicitidy. Pacienti s torzí varlat pociťují středně silnou bolest, která se zvyšuje během několika dnů, lokalizovaná na horním pólu. Oboustranná bolest naznačuje infekci (např. orchitidu, zejména v kombinaci s horečkou a příznaky virové infekce) nebo její vlastní povahu. Bolest v dolní části zad vyzařující do šourku ukazuje na ledvinový kámen nebo u mužů nad 55 let na aneuryzma břišní aorty.
Absence patologie během vyšetření šourku a perinea naznačuje odraženou povahu bolesti. V těchto případech je nutné se zaměřit na extraskrotální patologii, a to apendicitidu, ledvinové kameny a u mužů > 55 let na aneuryzma břišní aorty.
Patologické nálezy při vyšetření šourku a hráze často naznačují příčinu bolesti. Někdy v raných stádiích epididymitidy může být bolest a otok lokalizovány v oblasti přídavku; V počátečních fázích torze může být varle zřetelně přitaženo k břichu, mít vodorovnou polohu a úpon nemusí být vyloženě bolestivý. Často však varle a jeho přívěsek současně oteknou a bolí, dochází k otoku šourku a na základě palpačních údajů nelze odlišit epididymitidu od torze. Při torzi však neexistuje žádný kremasterický reflex, stejně jako známky sexuálně přenosných infekcí (STI – například hnisavý výtok z močové trubice); Přítomnost obou příznaků činí epididymitidu vysoce pravděpodobnou.
Někdy může být v tříselném kanálu nahmatána hmota šourku způsobená kýlou; V jiných případech může být obtížné odlišit kýlu od edému varlat.
Bolestivé zarudnutí šourku bez bolesti varlat a přívěsků by mělo naznačovat infekční proces, buď flegmónu, nebo raná stádia Fournierovy gangrény.
Vaskulitická vyrážka, bolesti břicha a artralgie jsou charakteristické pro syndrom systémové vaskulitidy, jako je vaskulitida spojená s IgA nebo polyarteritis nodosa.
Průzkum
Obvykle se provádí výzkum.
- Analýza a kultivace moči (pro všechny pacienty)
- Testování STI (u všech pacientů s abnormálními výsledky vyšetření moči, výtokem a dysurií)
- Barevný Doppler k vyloučení torze (při absenci jiné zjevné příčiny)
- Další klinicky indikovaná vyšetření (viz tabulka Některé příčiny bolesti šourku)
Vždy je nutná analýza moči a kultivace. Důkazy svědčící pro infekci močových cest (UTI – např. pyurie, bakteriurie) poukazují na epididymitidu. Pacienti s nálezy připomínajícími UTI a pacienti s uretrálním výtokem nebo dysurií by měli být testováni na STI, stejně jako na jiné bakteriální příčiny UTI.
Včasná diagnostika torze varlete je nesmírně důležitá. Pokud údaje z vyšetření naznačují vysokou pravděpodobnost torze, místo dalších studií se provádí urgentní chirurgická revize. Pokud jsou údaje nejednoznačné a neexistují žádné jiné testikulární příčiny akutní bolesti šourku, provádí se barevná dopplerovská ultrasonografie. Pokud toto není k dispozici, lze použít radionuklidové skenování, které je však méně citlivé a specifické.
Léčba bolesti v šourku
Léčba je zaměřena na příčinu bolesti šourku a může se pohybovat od nouzového chirurgického zákroku (torze varlat) po klid na lůžku (torze hydatidy). Pokud existuje torze varlat, je obvykle vyžadována nouzová operace (nejpozději 12 hodin po nástupu příznaků onemocnění). Opožděný chirurgický zákrok může mít za následek infarkt varlat, dlouhodobé poškození varlete nebo ztrátu varlat. Chirurgická detorze varlete poskytuje okamžitou úlevu od bolesti a současná oboustranná orchiopexie zabraňuje opakování torze.
Pro úlevu od akutní bolesti jsou indikovány léky proti bolesti, jako je morfin a jiné opioidy. V případech bakteriální epidemiitidy nebo orchitidy jsou indikována antibiotika.
Základy geriatrie: Bolest šourku
Torze varlete je u starších mužů vzácná, a když k ní dojde, její projev je obvykle atypický, a proto je diagnostika opožděna. U starších mužů je pravděpodobnější, že budou mít epididymitidu, orchitidu a trauma šourku. Tříselná kýla, perforace tlustého střeva nebo ledvinová kolika mohou u starších mužů způsobit bolest šourku.
Základy
- Vždy mějte na paměti možnost torze varlat u pacientů s akutní bolestí šourku, zejména u dětí a dospívajících; Rychlá a přesná diagnostika je nezbytná.
- Mezi další běžné příčiny bolesti šourku patří torze varlat a epididymitida.
- Pokud diagnóza zůstává nejasná, obvykle se provádí barevný dopplerovský ultrazvuk.
- Absence patologie během vyšetření šourku a perinea naznačuje odraženou povahu bolesti.