Pro citaci: Polosyants O.B., Aleksanyan L.A. Kombinované léky v léčbě arteriální hypertenze. RMZh. 2009;5:375.
Kombinované léky se od starověku používají k léčbě různých onemocnění. Předpisy pro léčbu nachlazení, revmatických onemocnění, prostředky pro léčbu gastrointestinální patologie a mnoha dalších stavů přežily dodnes.
Tyto moderní léky, vyvinuté na principech klinické farmakologie, jsou široce používány v různých odvětvích medicíny k léčbě mnoha onemocnění, včetně toho nejčastějšího a společensky významného – arteriální hypertenze (AH). Podle různých odhadů se podíl prodeje kombinovaných léků s tzv. fixními dávkami ve světě pohybuje od 45 do 60 %.
Zájem o tyto léky potvrzuje například fakt, že vyhledávání v internetovém vyhledávači Yandex na kombinaci „kombinovaná terapie“ přináší 259 tisíc stránek. Zúžením vyhledávání na frázi „kombinovaná terapie hypertenze“ se vrátí 133 XNUMX stran, což dokazuje široký zájem o kombinovanou terapii obecně a antihypertenzní kombinovanou terapii zvláště.
Vyhledávání na ClinicalTrials.gov, mezinárodním zdroji, který uvádí registrované klinické studie, přináší číslo 349 studií různých kombinací vysokého krevního tlaku (BP). Na jedné straně to svědčí o zvýšeném zájmu o kombinovanou léčbu a na straně druhé o tom, že účinná léčba hypertenze je ještě daleko.
Historie užívání kombinovaných antihypertenziv sahá do doby, kdy se začaly rozvíjet principy léčby hypertenze. V 50. a 60. letech 1. století byly vytvořeny první léky obsahující složky s různým mechanismem účinku a na dlouhou dobu určovaly léčebnou taktiku hypertoniků. Jedním z jejich tvůrců byl A.L. Myasnikov, který navrhl kombinaci obsahující reserpin, thiazidové diuretikum, myotropní antispasmodikum bendazol a sedativum nembutal [XNUMX].
Později se jednou z nejoblíbenějších kombinací stala kombinace reserpinu, hydrochlorothiazidu a hydralazinu, která měla dobrý hypotenzní účinek, což předurčilo její široké použití na mnoho let k léčbě hypertenze. Velké množství nežádoucích účinků a nutnost opakovaného podávání jej však učinily pro mnoho pacientů nepřijatelným a vedly k omezenému použití v lékařské praxi.
Studium patogeneze hypertenze, rozvoj farmaceutické vědy a vytváření nových léků vedly časem k tomu, že staré kombinované léky obsahující reserpin ustoupily do pozadí.
Objevily se nové třídy účinných antihypertenziv (antagonisté vápníku, b-blokátory, inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE), a-blokátory aj.) a jejich generace se měnily. Začalo se zdát, že otázka účinné léčby vysokého krevního tlaku bude konečně vyřešena.
V té době byl vyvinut třístupňový léčebný režim hypertenze, jehož první stupně využívaly monoterapii, počínaje nízkými dávkami diuretika nebo betablokátoru. Jako následný krok byla zvažována kombinovaná antihypertenzní léčba, předepisovaná poté, co se monoterapie prokázala jako neúčinná.
Současně bylo prosazováno, že monoterapie jako iniciální terapie je povinná a její použití je nejpřijatelnější pro prevenci rozvoje nežádoucích vedlejších účinků, zejména u takových kategorií pacientů, jako jsou starší lidé nebo pacienti se současnou těžkou somatickou patologií.
Revoluce v principech léčby hypertenze nastala po rozvoji medicíny založené na důkazech a řadě klinických studií různých antihypertenziv.
Ve studii THOMS (1993) byla kromě snížení krevního tlaku použita k objektivnímu posouzení účinnosti antihypertenzní terapie také závažnost hypertrofie myokardu levé komory. Bylo prokázáno, že monoterapie bez ohledu na použitý lék přispívá ke snížení systolického krevního tlaku pouze o 10–12 mm Hg a diastolického krevního tlaku o 4–5 mm Hg. Kombinovaná terapie zároveň umožnila snížit diastolický krevní tlak o 20–24 mm Hg. a měla tedy výraznější účinek na remodelaci levé komory [5].
V roce 1998 byla dokončena studie The Hypertension Optimal Treatment (HOT), která zahrnovala 18790 26 mužů a žen z 50 zemí ve věku 80–100 let s výchozím diastolickým krevním tlakem 115–74 mmHg. Pozorování trvalo v průměru asi čtyři roky. Studie byla zaměřena na identifikaci optimálního diastolického tlaku, který by maximálně snížil výskyt kardiovaskulárních komplikací (fatální i nefatální cévní mozkové příhody a infarkty myokardu), dále hodnotila kvalitu života a nežádoucí účinky. Studie zjistila, že kombinovaná léčba snížila diastolický krevní tlak na 83 mmHg v 30 % případů a zároveň snížila riziko závažných kardiovaskulárních příhod o 7 %. Výsledkem této studie byly poprvé definovány tzv. cílové hladiny krevního tlaku a základní principy antihypertenzní terapie [XNUMX].
Všechny následné klinické studie pouze potvrdily platnost postulátů definovaných ve studii HOT a v současné době jsou v doplněné podobě přítomny v evropských i národních doporučeních pro prevenci a léčbu hypertenze. Jejich dodržování při léčbě hypertenze umožňuje dosáhnout největšího terapeutického účinku při minimalizaci vedlejších účinků.
Konec „éry“ monoterapie předurčilo i rozšíření observačních postmarketingových studií a přesnější zaznamenávání nežádoucích účinků.
Jedním z důležitých bodů v klinické praxi je odmítnutí léčby v případě rozvoje AE. Ne vždy se jedná o jevy, které jsou objektivně predikovány a posouzeny lékařem (např. bronchospasmus nebo metabolické poruchy). Existuje mnoho příznaků, které nemusí být pro pacienta ani tak nebezpečné, jako subjektivně nepříjemné, snižující kvalitu jeho života. Patří mezi ně poruchy spánku s rušivými sny, změny nálady, erektilní dysfunkce, zvýšený růst vellusových chloupků na obličeji u žen, přibírání na váze, noční diuréza a mnoho dalšího. Většina těchto jevů je závislá na dávce. Snížení dávky léků však snižuje i hypotenzní účinek. Řešením jejich situace tedy může být použití ne jednoho, ale dvou nebo více prostředků.
V této situaci je pozorován určitý paradox klinické farmakologie. Je známým postulátem, že polyfarmacie je špatná, protože předepisování každého následujícího léku vede k lavinovému nárůstu vedlejších účinků. V situaci s antihypertenzní terapií naopak snížení dávek léků v racionálních kombinacích způsobuje pokles počtu nežádoucích příhod se zvýšením efektu snížení krevního tlaku.
Poslední doporučení kladou velký důraz na kombinovanou antihypertenzní terapii obecně a fixní léky zvláště. Jaké byly nevýhody monoterapie? A toto je v první řadě:
– neschopnost dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku u téměř 75 % pacientů i při zvýšení dávky léku;
– zvýšení dávky za účelem zvýšení farmakodynamického účinku vede k výskytu nežádoucích vedlejších účinků a také ke zvýšení nákladů na léčbu;
– monokomponentní léky zpravidla ovlivňují jeden patologický mechanismus rozvoje hypertenze a zároveň mohou nepříznivě ovlivnit jiné systémy. Například dihydropyridinoví antagonisté kalcia způsobují aktivaci sympatoadrenálního systému, což v konečném důsledku ovlivňuje dlouhodobou prognózu léčby při předepisování diuretik, aktivaci renin-angiotenzin-aldosteronového a sympatoadrenálního systému, blokáda syntézy angiotensinu-II stimuluje produkci reninu atd. (tzv. protiregulační akce).
V současné době byly vyvinuty optimální režimy kombinované léčby hypertenze s přihlédnutím k moderním poznatkům patofyziologie a klinické farmakologie (tab. 1). Racionální kombinace je založena na dodržení dvou zásad: předepisovat by se měly léky s různým mechanismem účinku a s různým spektrem vlivu na snášenlivost [3]. Navíc by tato kombinace neměla zahrnovat mechanické přidávání účinnosti jejích složek, ale potenciaci jejich účinku. Použití nejracionálnějších kombinací antihypertenziv se vyznačuje nejen zvýšením hypotenzní účinnosti, ale i výraznějším organoprotektivním účinkem [2]. Nejčastěji je v kombinacích jednou ze složek diuretikum, což je spojeno s prokázanější účinností v monoterapii z hlediska vlivu na „koncové body“ v léčbě hypertenze [4]. Potvrzují to statistiky klinických studií uvedené na portálu ClinicalTrials: více než polovina z nich zahrnuje studie kombinace různých antihypertenziv s diuretikem.
Takové rozšířené používání diuretik odráží myšlenku vedoucí úlohy retence sodíku v genezi hypertenze, která vede ke zvýšení objemu cirkulující krve a srdečního výdeje, endoteliální dysfunkci s narušenou reaktivitou cévní stěny. Přestože jsou z hlediska četnosti nežádoucích účinků horší než mnoho látek, jsou vysoce účinné ve svých koncových účincích.
Diuretikum + b-blokátor
Jedná se o jednu z nejběžnějších kombinací a mezi moderními drogami historicky nejstarší. Ve výše uvedeném třístupňovém schématu je přítomen jako druhý stupeň léčby. Jeho účinnost byla potvrzena řadou klinických studií a v současnosti je považován za „klasickou“ kombinaci, se kterou se srovnávají účinky jiných léků. Mezi jeho nevýhody patří kombinovaný metabolický efekt (zejména při použití neselektivních b-blokátorů) u pacientů s dyslipidémií a diabetes mellitus. Oblíbenost kombinace diuretika a betablokátoru je dána také její nízkou cenou.
Diuretikum + ACE inhibitor
Je také častou a oblíbenou kombinací antihypertenziv. Diuretikem volby je primárně thiazidové diuretikum. ACE inhibitor neutralizuje mechanismy aktivované diuretiky a jimi způsobené nežádoucí účinky. Léčba diuretiky zejména aktivuje renin–angiotenzin–aldosteronový systém, zatímco inhibitor ACE jej naopak blokuje. Diuretika pomáhají snižovat objem cirkulující krevní plazmy, zvyšují natriurézu, která způsobuje zvýšení produkce reninu. ACE inhibitory pomáhají překonat reaktivní uvolňování reninu v reakci na užívání diuretika. Saluretický účinek diuretik je doprovázen i vylučováním draslíku a ACE inhibitor podporuje jeho udržení v organismu (obr. 1). Tato kombinace je racionální zejména u pacientů s oběhovým selháním a obézních pacientů. U pacientů s renálním selháním jeho použití vzhledem k nefroprotektivnímu účinku ACE inhibitoru oddaluje nutnost hemodialýzy, snižuje edémový syndrom a zlepšuje kvalitu života [5,6].
Diuretikum + blokátor ATII receptorů
Výhody této kombinace jsou obdobné jako u předchozí, nicméně její použití je limitováno vysokou cenou blokátoru ATII receptorů, kterou lze v budoucnu překonat se vznikem levnějších generik.
Přidání diuretik k ACE inhibitorům a blokátorům receptorů angiotenzinu nejen zvyšuje jejich antihypertenzní vlastnosti, ale také zvyšuje jejich schopnost snížit proteinurii jedenapůlkrát.
ACE inhibitor + antagonista vápníku
Kombinace má vysokou hypotenzní aktivitu. ACE inhibitory oslabují aktivaci renin-angiotenzinového a sympatoadrenálního systému způsobenou antagonisty dihydropyridinového kalcia. Kombinace ACE inhibitorů s nedihydropyridinovými kalciovými antagonisty (verapamil, diltiazem) je přitom optimální pro léčbu vysokého krevního tlaku u pacientů s diabetes mellitus a diabetickou nefropatií.
b-blokátor + antagonista vápníku
Tato kombinace umožňuje vzájemně neutralizovat vedlejší účinky, zejména bradykardii a tachykardii. Je zvláště přijatelný pro pacienty s ischemickou chorobou srdeční, protože obě léčiva mají nejen hypotenzní, ale i antiischemické účinky.
b-blokátor + a-blokátor
Kombinace těchto léků má silný antihypertenzní účinek, proto se využívá při léčbě rezistentní hypertenze. A-blokátory zároveň snižují vedlejší účinky b-blokátorů a naopak. A-blokátory tedy snižují celkovou periferní vaskulární rezistenci (TPVR), kterou zvyšují b-blokátory, a ty zase eliminují tachykardii reflexně způsobenou a-blokátory. Omezení použití tohoto režimu je spojeno se zvýšeným rizikem rozvoje srdečního selhání při užívání alfa-blokátorů.
Jaké jsou tedy výhody kombinované antihypertenzní terapie? Tento:
• komplexní ovlivnění různých úrovní patologického procesu hypertenze u konkrétního pacienta;
• možnost potlačení kontraregulačních mechanismů zvyšování krevního tlaku;
• náprava nežádoucích vedlejších účinků;
• snížení dávky obou léků, což vede k nižší ceně a vyšší bezpečnosti léčby;
• vysoká hypotenzní účinnost, včetně kombinace s hypertenzí a jinými kardiovaskulárními chorobami;
• schopnost individualizovat terapii jak prostřednictvím rozmanitosti skupin léků, tak i změnou dávky.
Hlavní nevýhodou kombinované terapie je nepohodlnost podávání, která určuje nízkou compliance s léčbou. Tento problém lze překonat použitím fixních dávek antihypertenziv, formulovaných na základě jejich racionální kombinace. Naprostá většina studií prokázala, že užívání fixních kombinací antihypertenziv v jedné tabletě zvyšuje compliance pacientů k léčbě.
Na druhou stranu rigidní definice dávky v léku neumožňuje individualizaci antihypertenzní léčby. Vývoj farmakogenetiky ukázal, že šíře odpovědi na léčbu v populaci může být poměrně významná. A pokud stejná dávka léku může být pro jednoho pacienta nedostatečná, pak pro jiného může být nadměrná, což vede k rozvoji nežádoucích účinků. Proto se novým slovem v kombinované antihypertenzní terapii staly léky s tzv. nefixními kombinacemi.
Jak již bylo zmíněno dříve, nejčastější kombinací je kombinace některého antihypertenziva s diuretikem. Nejčastěji používaným lékem pro tento účel je hydrochlorothiazid. Jeho výhody (efektivita, nízká cena, snadné použití) jsou dobře známé. Mezi jeho nevýhody patří především metabolické vlivy, které jsou významné zejména u pacientů s komorbidními stavy. Alternativou hydrochlorothiazidu je indapamid, který má výhodu v tom, že je metabolicky neutrální a má dlouhodobý účinek. Kombinace ACE inhibitoru a indapamidu se již osvědčila jako vysoce účinná a v tomto ohledu je zajímavý zejména lék Enzix, výrobce Hemofarm (tab. 2). Jde o nefixní kombinaci enalaprilu a indapamidu a lze ji užívat v různých režimech v závislosti na požadovaném stupni snížení krevního tlaku.
Účinnost Enzixu prokázaly dvě multicentrické studie – EPIGRAPH a EPIGRAPH 2. Na jedné straně byla prokázána tradiční výhoda aktivní intervence u hypertenze, na straně druhé flexibilní přístup k předepisování antihypertenzní léčby byl nejen z medicínského hlediska efektivnější, ale ukázal se i jako ekonomicky výhodnější.
Kombinovaná antihypertenzní terapie je tak u většiny pacientů účinným nástrojem léčby hypertenze, pomáhá předcházet rozvoji kardiovaskulárních komplikací a má příznivý vliv na kvalitu jejich života a použití nefixních kombinací v jednom léku umožňuje individuální přístup k léčbě a snižuje její náklady.
Literatura
1. Kukharchuk V.V., Arabidze G.G. Léčba těžké arteriální hypertenze. //Top Medicine.– 1999.– №5.
2. Mezentseva N.V., Leonova M.V., Belousov Yu.B. Hodnocení účinnosti a bezpečnosti nového kombinovaného antihypertenziva tenochek u pacientů s arteriální hypertenzí kombinovanou s ischemickou chorobou srdeční. //Pharmateka.– 2004.– №19–20 (96).
3. Kobalava Zh.D. Nové pohledy na arteriální hypertenzi // Sborník příspěvků z ruského vědeckého fóra s mezinárodní účastí „Kardiologie 2000“, 26.–29. – S. 144–154.
4. Zhizhina S.A., Ostroumova O.D., Paukov S.V., et al. Kombinovaná terapie arteriální hypertenze: co je nového? //Kardiologie RMJ 2007, roč. 15, č. 20 1466.
5. Podkolzkov V.I., Osadchiy K.K. Nový přístup k léčbě arteriální hypertenze: nefixní kombinace v jednom blistru. //Pharmateka č. 5 2008 str. 20.
6. Použití volných a fixních kombinací léků ke zlepšení kontroly hypertenze v naší populaci. //Evropské srdce J.– 1999.– Sv. 20.– S. 1060–1061.
7. Chalmers JP. Místo kombinované terapie v léčbě hypertenze v roce 1993. //Clin Exp Hypertens.– 1993.– Vol. 15.– S. 1299–1313.
8. Chalmers J, Castaigne A, Morgan T, Chastang C. Dlouhodobá účinnost nové, fixní kombinace velmi nízkých dávek angiotenzin-konvertujícího enzymu-inhibitoru/diuretika jako terapie první volby u starších hypertoniků. J Hypertens. 2000;18:327–337.
9. Salerno CM a kol. Kombinace blokátoru receptoru pro angiotenzin/hydrochlorothiazid jako počáteční terapie při léčbě pacientů s těžkou hypertenzí. //J Clin Hypertens (Greenwich). 2004 List;6(11):614–20.
10. Wiklund I, Halling K, Ruden-Bergsten T, Fletcher A. jménem HOT Study Group. Zlepšuje snížení krevního tlaku náladu Výsledky studie Hupertension Optimal Treatment (HOT) z kvality života. Blood Pressure 1997; 6: 357–64.
Profesor J.D. KOBALAVA: „Trojkombinace nové generace – lék Equamer – se jeví jako jedna z nejzajímavějších inovací s vysokým praktickým významem pro léčbu rizikové arteriální hypertenze“
„ÚČINNÁ FARMAKOTERAPIE. Kardiologie a angiologie“ č. 2 (34)
V současné době probíhají studie léku Equamer, což je nová trojitá fixní kombinace lisinoprilu, amlodipinu a rosuvastatinu. Náš korespondent hovoří s přednostou Ústavu propedeutiky vnitřního lékařství a Ústavu kardiologie a klinické farmakologie Fakulty pokročilých lékařských studií Univerzity přátelství národů Ruska, doktorem lékařských věd, profesorem Ústavu vnitřního lékařství Moskevské státní univerzity o předběžných výsledcích studie a také o výhodách fixní kombinované terapie při dosahování dlouhodobé kontroly krevního tlaku a adherence pacienta.
Zhanna Davidovna KOBALAVA.
– Arteriální hypertenze (AH) je považována za hlavní rizikový faktor pro rozvoj kardiovaskulárních onemocnění a jejich komplikací. Jaký je výskyt kontrolované hypertenze u nás v porovnání s ostatními zeměmi?
– Díky údajům publikovaným v posledních letech z velké ruské epidemiologické studie ESSE, věnované studiu prevalence kardiovaskulárních onemocnění a jejich rizikových faktorů, se zahrnutím více než 15 tisíc pacientů z různých regionů, máme nyní poměrně přesné údaje o kontrolované hypertenzi u nás. Přibližně 50 % pacientů s hypertenzí tak během léčby dosáhne kontroly hladiny krevního tlaku. Mezi všemi pacienty s hypertenzí je toto číslo výrazně nižší – přibližně 25 %. Bohužel stále existuje poměrně vysoké procento pacientů, kteří si neuvědomují, že mají hypertenzi. Z těch, kteří vědí o přítomnosti hypertenze, ne všichni jsou oddáni léčbě. Obecně se naše data zásadně neliší od evropských dat.
– Po dlouhou dobu byla hypertenze považována za úděl starších lidí. Lze hypertenzi klasifikovat jako klasické onemocnění související s věkem?
– Ti, kdo považují hypertenzi za nemoc seniorů, se mýlí. Hypertenze je rychle častější u mladších lidí a v dospívání začíná epidemie tzv. primární hypertenze. Data studie ESSE ukazují, že u nás má vysoký krevní tlak přibližně každý čtvrtý muž ve věku 25–35 let. To je v souladu s celosvětovým trendem.
– Jaké farmakoterapeutické přístupy umožňují dosáhnout kontroly krevního tlaku?
– Než budeme hovořit o farmakoterapeutických přístupech, měli bychom si vzpomenout na nelékové přístupy, které jsou neméně důležité než ty první. Hovoříme o omezení spotřeby soli, alkoholu, kontrole tělesné hmotnosti, zvýšení fyzické aktivity, tedy o tom, co souvisí se zdravým životním stylem. Farmakoterapeutické přístupy lze diskutovat v rámci tzv. kardiologie založené na důkazech, která předpokládá, že tyto přístupy mají vynikající důkazní základnu pro účinné snižování morbidity a mortality na hypertenzi.
V současné době se k léčbě hypertenze používá pět hlavních tříd léků: inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu, diuretika, antagonisté vápníku, AT blokátory1-receptory angiotenzinu II a beta-blokátory. První čtyři třídy jsou uznávány všemi světovými odborníky jako léky pro počáteční terapii hypertenze. Pokud jde o použití beta-blokátorů, v této otázce nepanuje shoda.
Je třeba poznamenat, že evropská a ruská doporučení nadále klasifikují beta-blokátory jako hlavní třídy antihypertenziv používaných v monoterapii i kombinované terapii. Kombinovaná léčba jako efektivnější způsob dosažení cílového krevního tlaku je v současné době středem pozornosti odborníků na hypertenzi.
– V jakých případech lze považovat kombinovanou léčbu za počáteční léčbu hypertenze?
– Pozice kombinované antihypertenzní terapie jako strategie iniciální léčby hypertenze je od roku 2003 v mezinárodních a ruských doporučeních výrazně posílena. Současná ruská a evropská doporučení doporučují používat kombinace antihypertenziv pro iniciální terapii u pacientů s potvrzenou hypertenzí 2. stupně, tj. s počáteční hladinou systolického krevního tlaku nad 160 mm Hg. st., diastolický – nad 100 mm Hg. Umění. Navíc v případě vysokého rizika rozvoje kardiovaskulárních komplikací má lékař právo zahájit léčbu kombinovanými režimy s nízkou nebo střední dávkou.
– Jaké kombinace antihypertenziv jsou podle vás vhodnější – s volnými dávkami nebo fixními? Jaké jsou jejich klady a zápory?
– Pro racionální léčbu hypertenze jsou vhodnější fixní kombinace léků. Volné kombinace mohou být použity během období výběru dávky. To však není optimální přístup k dlouhodobé léčbě hypertenze. Fixní kombinace mají více výhod než nevýhod. Ještě nedávno byla jako jedna z mála nevýhod fixních kombinací diskutována nemožnost dávkování složek léků. To však neplatí pro moderní oblíbené pevné kombinace. Na rozdíl od historických kombinací jsou moderní fixní přípravky zastoupeny kombinacemi složek v různých dávkách – nízké, střední a vysoké. Lékař tak může zahájit léčbu pacienta s hypertenzí nízkodávkovou kombinací a v případě potřeby přejít na středně a vysokodávkovou kombinaci nebo přijmout opatření ke snížení intenzity antihypertenzní terapie. Snadné použití je hlavní výhodou fixních kombinací: režim jedna tableta denně podporuje lepší komplianci pacienta s léčbou.
– Zhanno Davidovno, vedete sekci kardiologie založené na důkazech Ruské kardiologické společnosti. Jaké je vzdělávací zaměření činnosti oddílu?
– Hlavním cílem naší sekce je šířit principy, metody a úspěchy medicíny založené na důkazech a kardiologie mezi praktikující lékaře. Za tímto účelem jsou realizovány vzdělávací programy v otázkách kardiologie založené na důkazech, které poskytují praktickým lékařům a vědecké komunitě aktuální informace o vědeckém vývoji a výsledcích klinických studií prováděných v Rusku i v zahraničí. V současné době u nás aktivně probíhají postmarketingové a poregistrační studie, které se co nejvíce blíží reálné klinické praxi, jejichž rozbor poskytuje lékařům cenné doplňující informace.
Například jednou z úspěšných a dobře prozkoumaných kombinací antihypertenziv je lék Equator, který obsahuje fixní kombinaci amlodipinu a lisinoprilu, registrovanou u nás v roce 2007, dva roky po dokončení studie ASCOT. K jeho širokému zavedení do klinické praxe přispěl rozsáhlý vědecký a praktický program pro studium léku Equator.
– Jste také zástupcem vedoucího Centra pro studium léčiv a diagnostiky Univerzity RUDN. Kolik studií již bylo provedeno a jak úspěšné byly? Jaké léky se v současnosti zkoumají?
– Naše centrum realizovalo přes 100 mezinárodních vědeckých projektů v oblasti raných fází výzkumu drog. V současnosti mě nejvíce zajímá výzkum unikátní třísložkové kombinace dvou antihypertenziv se statinem. Studie probíhá současně ve třech centrech po celé zemi. Jde o velmi důležitý strategický směr, protože podle výsledků ruského epidemiologického programu ESSE má 70 % hypertoniků současně vysoký krevní tlak a vysoké hladiny lipoproteinů s nízkou hustotou. Podíl tří rizikových faktorů – hypertenze, dyslipidémie a kouření – k předčasné kardiovaskulární morbiditě a mortalitě je 75 %. To je důvod, proč vyhlídka na nápravu dvou hlavních rizikových faktorů předepsáním jedné pilulky intrikuje celou vědeckou komunitu. V blízké budoucnosti očekáváme výskyt trojité fixní kombinace Equamer, což je kombinace dvou známých léků – Equator a Mertenil.
– Řekněte nám prosím více o předběžných výsledcích studie léku Equamer.
– Jedná se o srovnávací 12měsíční studii zahrnující pacienty s hypertenzí a metabolickým syndromem. Dělí se do dvou skupin. Pacienti v první skupině dostávají dvojkombinaci „amlodipin + lisinopril“ (Equator), pacienti ve druhé skupině dostávají trojkombinaci „amlodipin + lisinopril + rosuvastatin“ (ekvivalent léku Equamer). Podle předběžných údajů je na pozadí trojkombinace „amlodipin + lisinopril + rosuvastatin“ pozorováno výraznější snížení krevního tlaku (nejen periferního, ale i centrálního) a normalizace lipidového profilu. Použití kombinace Equator a Mertenil předvídatelně vede k dosažení cílových hladin lipidů u naprosté většiny pacientů. Zároveň lze pozorovat jasný trend: Mertenil zesiluje hypotenzní organoprotektivní účinky antihypertenzní terapie. Trojkombinace s vysokou úrovní zabezpečení tedy umožňuje dosažení požadovaného cíle a dvojí kontrolu.
Novinkou je snížení centrálního tlaku, což naznačuje, že tato trojkombinace je schopna obnovit elasticitu velkých tepen, zejména aorty. To znamená, že můžeme ovlivnit jev známý jako předčasné vaskulární stárnutí, který je charakteristický pro pacienty s hypertenzí, zejména v kombinaci s poruchami metabolismu lipidů a sacharidů. Biologický věk těchto pacientů překračuje jejich pasový věk, což způsobuje vysokou predispozici ke komplikacím.
Ve strategii boje proti kardiovaskulárním komplikacím se dnes jeví jako perspektivní antihypertenziva a statiny. Možnost získat je jako pevnou kombinaci je zajímavá a inspirující.
– Kterým pacientům lze primárně doporučit užívání přípravku Equamer?
– Strategicky lze lék Equamer využít k účinné primární medikamentózní prevenci komplikací hypertenze. Jeho hlavním účelem je předcházet rozvoji srdečních infarktů a mozkových příhod u pacientů s vysokým a velmi rizikovým hypertenzí, které se mimochodem často vyskytuje u lidí středního věku, tedy u populace v produktivním věku.
Často dostávám otázku: lze lék užívat v rámci sekundární prevence? Je to možné, ale hlavní myšlenkou je včasná optimální terapie. Epidemiologické a ekonomické výzkumy ukazují, že hypertenze je stav, který je levnější léčit než neléčit. Jinými slovy, čím dříve je léčba zahájena, dříve než dojde k rozvoji závažných komplikací, tím větší bude konečný přínos pro pacienta i celou společnost.
Hlavní myšlenkou je tedy primární prevence u rizikových pacientů. Je velmi důležité pochopit, že i mírná hypertenze bez komplikací může být vysoce rizikovou hypertenzí.
– Bude Equamer žádaný mezi polymorbidními pacienty, kteří trpí například diabetes mellitus spolu s hypertenzí?
– Zajisté, protože za prvé je diabetes diagnóza, která často vyžaduje předepisování statinu, a za druhé pacienti s cukrovkou získávají maximální prospěch ze snížení krevního tlaku v podobě prodloužení délky života. Hlavní hrozbou pro pacienty s diabetes mellitus jsou makrovaskulární komplikace, které se projevují v podobě infarktu a mozkové mrtvice. A můžeme skutečně zabránit rozvoji takových komplikací tím, že použijeme prostředky ke snížení rizika jejich rozvoje. Nesmírně důležité je také to, že nový typ trojkombinace obsažený v léku Equamer je bezvadný z hlediska účinku na metabolismus. Proto může být lék Equamer předepsán v případě dlouhodobé terapie u pacientů s hypertenzí a metabolickým syndromem, zejména s diabetes mellitus.
– Jaké farmakoterapeutické přístupy se vám zdají nejslibnější ve zvýšení výskytu kontrolované hypertenze?
„Musíme jasně pochopit, že pokrok v léčbě hypertenze nespočívá ve vytváření zásadně nových tříd léků, ale v optimálním používání těch léků, které máme v arzenálu, těch, které podporují adherenci pacientů k dlouhodobé léčbě. Jako jedna z nejzajímavějších novinek s vysokým praktickým významem pro léčbu hypertenze se proto jeví nová trojkombinace s moderními složkami z antagonistů vápníku, inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu a statiny – Equamer.