Zlomenina hrudní páteře – je porušením celistvosti jednoho nebo více hrudních obratlů. Může to být komplikované nebo nekomplikované. Projevuje se bolestí a omezeným pohybem. Při současném poškození nervových kořenů a míchy dochází k neurologickým poruchám. Diagnóza se provádí na základě stížností, anamnézy, údajů fyzikálního vyšetření, radiografie, CT, MRI a dalších studií. Léčba nekomplikovaných zlomenin je obvykle konzervativní, zatímco komplikované zlomeniny se řeší chirurgicky.
ICD-10
S22.0 Zlomenina hrudního obratle
- Příčiny
- Klasifikace
- Zlomeniny
- Komplikace
- diagnostika
- Léčba zlomeniny hrudních obratlů
- Ceny za ošetření
Přehled
Zlomenina hrudních obratlů je poměrně časté poranění páteře. Lze ji zjistit u lidí jakéhokoli věku. Zlomeniny, ke kterým dochází při vysokoenergetických poraněních, jsou často kombinovány s dalšími poraněními: zlomeniny žeber, zlomeniny pánve, zlomeniny kostí končetin, TBI, poranění hrudníku, poranění ledvin, tupé poranění břicha atd. Přítomnost kombinovaného poranění často způsobuje rozvoj traumatického šoku, omezuje výběr léčebných metod a zhoršuje prognózu. Léčba nekomplikovaných zlomenin je prováděna traumatology. Zlomeniny s poškozením míchy a nervových kořenů mají na svědomí neurochirurgové.
Zlomenina hrudní páteře
Příčiny
U dětí a malých pacientů je zlomenina hrudní páteře obvykle důsledkem intenzivního traumatického dopadu – autonehody nebo pádu z velké výšky. U starších lidí se patologie často rozvíjí s drobnými poraněními (například pádem ze židle), je doprovázena mírnými klinickými projevy a někdy zůstává nerozpoznána.
Klasifikace
V moderní traumatologii se rozlišuje traumatická a patologická, jednorázová a vícečetná zlomenina páteře. Traumatické zlomeniny vznikají, když na neporušenou páteř působí intenzivní vnější síly. Patologické poškození se vyvíjí v přítomnosti onemocnění, které snižují pevnost kostní tkáně, a tvoří se s minimálním vnějším vlivem nebo při provádění běžných každodenních činností.
Nejčastější jsou kompresivní zlomeniny, při kterých dochází k oploštění předních částí obratle. K takovým zraněním dochází, když je náraz vyvíjen podél osy páteře a může být buď jednoduchý, nebo vícenásobný. Kompresní zlomeniny jsou obvykle způsobeny pádem na hýždě nebo nohy. Nejčastěji je postižena dolní hrudní páteř (obratle XI-XII). Spolu s obvyklými traumatickými zlomeninami jsou běžné i patologické kompresivní zlomeniny hrudních obratlů.
Trauma, které způsobuje patologické zlomeniny, je často tak malé, že zůstává bez povšimnutí. Takové zlomeniny jsou zvláště časté u osteoporózy. Vyskytují se hlavně u starších žen a v některých případech mohou způsobit progresivní deformaci páteře (vznik „stařeckého hrbu“). Navíc se často tvoří patologické kompresní zlomeniny s metastatickými lézemi páteře u lidí trpících maligními novotvary různé lokalizace.
Méně často jsou pozorovány tříštivé zlomeniny hrudních obratlů. Mechanismus poranění je v takových případech většinou také nepřímý – náraz podél osy páteře, traumatický dopad je však intenzivnější. Z těla obratle se oddělí fragment, který může poškodit nervy, cévy a míchu. Nejzávažnějším typem tříštivé zlomeniny je „vyfouknutá zlomenina“. Při tomto typu poškození se obratel rozpadne na několik fragmentů a fragmenty těla často ztratí spojení se zadními strukturami obratle.
Zlomeniny
Pacienty s kompresivními zlomeninami hrudních obratlů trápí bolesti zad, které se pohybem zesilují. Během průzkumu je určen typický mechanismus zranění: pád na hýždě nebo nohy, méně často – pád velkého zatížení na ohnutá ramena nebo horní část zad. Mnoho pacientů uvádí, že v okamžiku traumatického poranění pociťovali zpoždění dýchání. Při vyšetření je odhalen omezený pohyb trupu, lokální otok a bolestivost při palpaci v oblasti zlomeniny.
Velmi informativním testem je test axiální zátěže – zvýšení bolesti při tlaku na hlavu nebo ramena pacienta ve stoje, ale většina moderních lékařských pokynů tento test nedoporučuje, protože může způsobit zhoršení patologie. Většina kompresních zlomenin jsou stabilní poranění a obvykle nezpůsobují žádné neurologické příznaky. Při výrazném snížení výšky obratle a přítomnosti určitých individuálních anatomických rysů (úzký páteřní kanál) se mohou objevit poruchy hybnosti a citlivosti, střevní parézy, retence moči a příznaky podráždění pobřišnice.
Na rozdíl od traumatických zlomenin nejsou patologické zlomeniny páteře doprovázeny ostrou bolestí a dušností v okamžiku narušení celistvosti obratle. Následně bolest také není intenzivní, není ostrá, otok chybí nebo je slabě vyjádřen a omezení pohybu není patrné kvůli předchozí patologii páteře, takže pacienti často konzultují traumatologa až po dlouhé době po úrazu. Často jsou zhojené patologické zlomeniny poprvé objeveny při rutinním vyšetření na osteoporózu.
Symptomy tříštivých zlomenin obratlů se obecně podobají symptomům kompresivní zlomeniny páteře, ale bolest, otok a omezený pohyb jsou obvykle výraznější. Stav pacienta je středně těžký nebo těžký, zřídka se blíží uspokojivému. Může se vyvinout traumatický šok. Mnohem častěji než u kompresivních zlomenin je pozorována retence moči, střevní parézy a příznaky podráždění pobřišnice.
Neurologické poruchy u tříštivých zlomenin jsou detekovány v 88 % případů. Klinický obraz poškození míchy a nervových kořenů se může výrazně lišit – od drobných segmentálních poruch (lehké parézy, lokální poruchy čití) až po úplné ochrnutí a dysfunkci pánevních orgánů. U řady pacientů se neurologické příznaky časem zhoršují.
Komplikace
Dlouhodobě lze pozorovat segmentální nestabilitu, rozvoj kyfózy a neurologické poruchy. Segmentová nestabilita se obvykle vyskytuje u kompresních zlomenin s poklesem výšky obratlového těla o 50 procent nebo více. Poškozený segment páteře se „uvolňuje“ a stává se hypermobilním (příliš pohyblivým). Nestabilita páteře může způsobit chronickou bolest, poškození nebo kompresi nervových struktur a také provokovat degenerativní změny a vést k rozvoji rychle progredující osteochondrózy.
Kyfotická deformita je obvykle detekována u starších žen trpících osteochondrózou. Zvýšení zakřivení může být buď malé, nebo výrazné, v těžkých případech se vytvoří „hrb starého muže“. Důsledkem kyfózy může být přetížení jednotlivých segmentů páteře a zádových svalů s rozvojem chronického svalového spasmu a vznikem syndromu přetrvávající bolesti. Navíc s touto patologií jsou omezené exkurze hrudníku, zhoršují se vnější respirační funkce a v plicním oběhu se vyskytuje hypertenze.
Poškození nervových struktur u zlomenin páteře může být buď náhlé (během traumatu), nebo postupné. Výskyt neurologických příznaků v pozdním období je obvykle způsoben poruchou prokrvení míchy v důsledku posttraumatického zúžení míšního kanálu. Mohou narůstat problémy s defekací a močením, snížená svalová síla, bolest a necitlivost v určitých oblastech těla.
diagnostika
Pro potvrzení diagnózy se provádí rentgenový snímek páteře ve dvou projekcích. U kompresivních zlomenin je vypovídající spíše laterální snímek, který obvykle jasně ukazuje pokles výšky předních úseků obratlových těl (přední úseky jakoby „zploštělé“). V pochybných případech jsou pacienti odesíláni na CT vyšetření páteře. Pokud existují neurologické poruchy, je předepsána konzultace s neurologem nebo neurochirurgem.
U tříštivých zlomenin snímky ukazují expanzi obratlového těla a zmenšení přilehlých meziobratlových prostor. Zpravidla není pozorován pokles výšky obratle. V pochybných případech jsou pro podrobnější studium stavu kostních struktur a měkkých tkání pacienti odkázáni na CT a MRI páteře. Pacientům s tříštivými zlomeninami je předepsána konzultace s neurochirurgem, myelografií a elektrofyziologickými studiemi (EMG, ENG), provádějí se také testy dynamiky mozkomíšního moku.
Léčba zlomeniny hrudních obratlů
Konzervativní léčba se provádí u většiny kompresivních zlomenin a u nekomplikovaných tříštivých zlomenin bez poškození vazivového aparátu páteře. Pacienti jsou hospitalizováni na traumatologickém oddělení, je jim aplikována paravertebrální blokáda, uložena na lůžko se štítem nebo je jim aplikována skeletální trakce. Jsou předepsány analgetika, cvičební terapie a fyzioterapie. Pacienti mají zakázáno provádět pohyby, které by mohly způsobit zvýšení deformace zlomeného obratle: nemohou sedět ani zvedat těžké předměty a ohýbání a otáčení těla by mělo být co nejvíce omezeno.
Po propuštění z nemocnice se pacientům doporučuje nosit speciální korzetové pásy, které fixují páteř v hyperextenzní poloze a snižují rozsah pohybu v poškozeném segmentu. Taková zařízení pomáhají snižovat tlak na přední poškozenou část obratle. Během léčby se pravidelně provádí kontrolní rentgenové snímky páteře k posouzení stavu poškozených obratlů a stupně zpevnění úlomků.
Indikacemi k operaci jsou nestabilita páteře a komprese nervových kořenů a míchy. Taktika chirurgické léčby závisí na vlastnostech poranění. Hlavními cíli chirurgické intervence jsou dekomprese nervových struktur a stabilizace poškozeného segmentu. U tříštivých zlomenin se odstraní úlomky a přilehlé meziobratlové ploténky, obnoví se výška poraněné oblasti a normální osa páteře. V pooperačním období jsou předepsány léky proti bolesti, antibiotika a fyzioterapie. Probíhají rehabilitační aktivity.
Literatura
1. Traumatologie a ortopedie. Manuál pro lékaře/ Shaposhnikov Yu.G. — 1997
2. Traumatologie a ortopedie / Kotelnikov G.P., Mironov S.P., Miroshnichenko V.F. — 2008
3. Poranění páteře: metodická příručka / Vinogradov V.G., Komogortsev I.E., Munkozhargalov B.E., Lebedev V.F., Angarskaya E.G. — 2011