Počáteční přístup v přítomnosti solitárních asymptomatických ledvinových kamenů dolního pólu se zvýšenou pravděpodobností průchodu kamenů, zejména u pacientů s nestruvitovými a nestruvitovými kameny o velikosti < 7 mm a bez anatomických abnormalit, může být pozorným vyčkáváním. U kamenů umístěných v jiných lokalitách může být nutný zásah bez ohledu na jejich velikost [1].
Efektivními metodami odstraňování konkrementů u dětí jsou v současnosti mimotělní litotrypse (ESL) (mimotělní ureterolitotrypse, mimotělní nefrolitotrypse, mimotělní cystolitotrypse, mimotělní pyelolitotrypse, mimotělní kalikolitotripse, transkripce lithorethraskopická endoskopická laserová ureterolitotrypse, transuretrální ureterolithoextrakce kontaktní cystolitotripse), perkutánní nefrolitotrypse (perkutánní nefrolitotrypse s lithoextrakce (nefrolitholapaxie).
— Doporučuje se, aby rozhodnutí o aktivní léčbě konkrementů v horních močových cestách bylo provedeno na základě složení konkrementu, jeho velikosti a příznaků [1, 10, 11, 16, 22, 23, 25, 26, 28].
Komentář: Renální kameny mohou existovat asymptomaticky, zatímco ureterální kameny ve většině případů vedou k akutní bolesti podobné renální kolikě.
— Aktivní odstranění ureterálních kamenů se doporučuje v následujících případech:
— kameny s nízkou pravděpodobností samovolného průchodu;
– neustálá bolest navzdory přiměřené úlevě od bolesti;
– porucha funkce ledvin (selhání ledvin, oboustranná obstrukce, solitární ledvina) V případě recidivující infekce močových cest nebo změn v testech moči (erytrocyturie) [1].
— Aktivní odstranění ledvinových kamenů se doporučuje v následujících případech:
– kameny u pacientů s vysokým rizikem tvorby kamenů;
– překážka způsobená kameny;
– kameny doprovázené klinickými projevy (například bolest, hematurie);
– nízká pravděpodobnost spontánního průchodu kamene;
— přítomnost preferencí pacienta;
Komentář: Při výběru léčebné metody je třeba vzít v úvahu očekávané složení zubního kamene, anatomické rysy ledvinné pánvičky a dobu přítomnosti zubního kamene.
— Při ledvinových kamenech do 20 mm u adolescentů a do 15 mm u dětí mladších (1–3 let) a 4 let s nízkou hustotou a středních věkových skupin do 12 let se doporučuje provádět mimotělní pyelolitotrypsii/Mimotělní kalikolitotripsii 1100, 1200, 54, 55, 57].
Komentář: moderní litotriptory jsou menší velikosti a jsou často zabudovány do uroradiologického stolu (například mimotělní počítačový litotryptor s rentgenovou televizí a ultrazvukovým naváděcím systémem). Umožňují provádět nejen DLT, ale i další související diagnostické a pomocné výkony.
Účinnost DLT závisí na litotriptoru a následujících faktorech:
— velikost, umístění (v močovodu, pánvi nebo kalichu) a struktura (hustota) zubního kamene
– tělesný typ pacienta
— vlastnosti vzdálené litotrypsie (RLT)
Každý z těchto faktorů má velký vliv na frekvenci opakovaných léčebných sezení a výsledek ESWL.
Frekvence rázové vlny
Snížením frekvence rázových vln ze 120 na 60–90 rázových vln za 1 min se dosáhne vyšší frekvence úplného odstranění kamenů.
Počet pulzů rázové vlny, výkon a opakovaná sezení DLT.
Počet pulzů rázové vlny, které lze použít v 1 sezení, závisí na typu litotriptoru a síle rázové vlny. Poškození tkání se zvyšuje se zvyšující se frekvencí rázové vlny a aby se zabránilo poškození ledvin, měl by být na začátku ESWL použit nízkovýkonový pulz s následným postupným zvyšováním, čímž se dosáhne vazokonstrikce.
DLT se nedoporučuje v následujících případech:
– hemoragická diatéza (onemocnění musí být kompenzováno minimálně 24 hodin před a 48 hodin po DLT)
– neléčené infekce močových cest (UTI)
– závažné deformace pohybového aparátu a těžká obezita, které neumožňují přesné nasměrování rázové vlny na zubní kámen
– aneuryzma tepny umístěné v blízkosti zubního kamene, na který směřuje rázová vlna, anatomická obstrukce močového traktu distálně od zubního kamene
aby se předešlo komplikacím [1]
— Všem pacientům se doporučuje vytlačit kontaktní gel přímo z lahvičky na hlavu litotriptoru, aby se minimalizovaly vzduchové bubliny, spíše než nanášení gelu rukou, aby se zabránilo snížení účinnosti fragmentace [11, 17].
Komentář: Dobrý akustický kontakt mezi hlavou litotriptoru a kůží pacienta je velmi důležitý. Defekty (vzduchové bubliny) v kontaktním gelu odrážejí 99 % rázových vln, čímž se snižuje účinnost fragmentace.
— Při výkonu DLT (vzdálená ureterolitotrypse/nefrolitotrypse) se doporučuje použít vizualizační metody (fluoroskopie (služba není zahrnuta v aktuální nomenklatuře) a/nebo ultrazvukové vyšetření ledvin, ultrazvukové vyšetření močovodů) ke zjištění lokalizace kamene za účelem sledování léčby [1, 10, 11].
— Doporučuje se zajistit adekvátní úlevu od bolesti během DLT procedury, aby se omezil pohyb pacienta a zvýšilo se dýchání [10, 11].
— Pro terapeutické účely se doporučuje provádět DLT u pacientů s vnitřním stentem (ureterálním stentem) a s vysokou pravděpodobností infekce (například v přítomnosti permanentního katétru, nefrostomické kanyly, infekčních kamenů) [11, 23, 25, 31].
— Interní stentování (instalace stentu do močového traktu) se nedoporučuje před ESLT (extra tlustá ureterolitotrypse/nefrolitotrypse), protože nezvyšuje počet úspěšných výsledků s úplnou eliminací konkrementů [10, 11, 25].
Komentář: V některých případech stentování (zavedení stentu do močového traktu) nezajistí účinný odtok hnisavého a slizničního sekretu, což vede ke zvýšenému riziku rozvoje obstrukční pyelonefritidy.
V případě horečky a obstrukce se provádí urgentní PPNS (perkutánní jehlová nefrostomie) [1]
— Při lokalizaci konkrementů v dolním kalichu se doporučuje provést PNL, i když velikost konkrementu přesahuje 1,5 cm, aby se zvýšila efektivita léčby [1, 11, 16, 23, 25].
Komentář: Při lokalizaci kamene v dolních kalichech je po DLT frekvence úplného vyloučení kamenů nižší než u jiných lokalizací. To je způsobeno tím, že úlomky často zůstávají v kalíšku a vedou k opakované tvorbě kamenů.
Léčba pacientů s urolitiázou pomocí EBRT může být neúčinná za přítomnosti následujících faktorů:
– ostrý úhel mezi krčkem kalichu a pánví
– úzké hrdlo šálku
„Kamenná dráha“ je komplikace, jejímž vzniku je třeba se vyhnout, a pokud je přítomna, je nutné věnovat maximální pozornost z důvodu vysokého rizika ztráty funkce ledvin a rozvoje ledvinové koliky.
“Kamenná cesta” nemusí vyvolat příznaky, nebo může být doprovázena bolestí v boku, horečkou, nevolností a zvracením nebo podrážděním močového měchýře, známkami zánětu v celkovém (klinickém) krevním testu a zvýšením hladiny prokalcitoninu. Hlavním nebezpečím je ureterální obstrukce a vysoké riziko selhání ledvin [7, 21].
— Pokud „kamenná cesta“ nezpůsobuje příznaky, doporučuje se zahájit léčbu konzervativními metodami — litokinetická terapie výrazně usnadňuje průchod kamenů a snižuje nutnost endoskopických operací [12, 21]. Pokud je spontánní průchod „kamenné cesty“ nepravděpodobný, doporučují se jiné typy léčby – zavedení stentu nebo PCNS) (DLT ureteru nebo zavedení stentu (Katetrizace močového měchýře/Perkutánní punkční nefrostomie, Umístění stentu v horních močových cestách (polymerový ureterální stent****)) [1, 11, 25].
Komentář: Ve většině případů není samotná litokinetická terapie dostatečně účinná.
— DLT se předepisuje jak s příznaky, tak bez příznaků, pokud není přítomna infekce močových cest (UTI) a jsou přítomny velké fragmenty kamenů (art
— DLT — neumožňují tvorbu velkých úlomků)
— Ureteroskopie při léčbě „kamenné cesty“ není z hlediska účinnosti nižší než DLT.
— PNL je indikována v případech, kdy je obstrukce ureteru doprovázena klinickými projevy s nebo bez UTI.
— U „kamenné cesty“ se za účelem efektivní terapie doporučuje provést kontaktní litotrypsii (služba není zahrnuta v aktuální nomenklatuře) [1, 11, 25].
Komentář: Existuje několik metod kontaktního drcení kamenů.
— Při provádění perkutánní nefrolitotomie (PNL) se k účinné terapii doporučuje používat ultrazvukové, laserové nebo pneumatické litotryptory [1, 11, 16, 25].
Komentář: Jakákoli PNL se provádí s instalací stentu do močového traktu nebo nefrostomií.
Jakékoli umístění stentu musí být doprovázeno zavedením močového katétru.
V komplikovaných případech lze nainstalovat několik nefrostomů (do každého kalíšku)
— V případě tvrdých ledvinových kamenů se doporučuje selektivní (pokud je to možné) použití laserové (holmiové) kontaktní litotrypsie (služba není zahrnuta v aktuální nomenklatuře), aby byla provedena účinná léčba [1, 59].
Komentář: Perkutánní nefrolitotrypse (PNL) (služba není součástí současné nomenklatury) je „zlatým standardem“ v léčbě dětských pacientů s korálovitými a velkými ledvinovými kameny. PNL je výhodnější při volbě chirurgické léčebné metody s nejvyšší možnou úspěšností (více než 80 %) v jednom sezení a zkrácením hospitalizace (až na 3-4 dny).
— Pro děti střední (4–12 let) a mladší (1–3 roky) věkové skupiny se doporučuje upřednostnit použití miniaturních nástrojů (miniperkutánní nefrolitotrypse pro zvýšení efektivity léčby (katétr o průměru 16 Ch. Ochranná hadička), ultraminiperkutánní nefrolitotrypse s průměrem 12, ca58. .
Komentář: Tato technika je velmi účinná; Pokud však dětskému urologovi-andrologovi/urologovi chybí dostatečné zkušenosti, je možné poškození okolních tkání, školení specialistů v PCNL vyžaduje dlouhou praxi ve specializovaných nemocnicích, počínaje prováděním intervencí u dospělých pacientů.
— Při provádění kontaktní litotrypse (služba není zahrnuta v aktuální nomenklatuře) pomocí rigidního nefroskopu se doporučuje používat ultrazvukové, pneumatické a holmiové litotryptéry. Mezi flexibilními nástroji se za nejúčinnější zařízení doporučuje považovat holmiový laser [1, 11, 16, 22, 25].
— Perkutánní nefrolitotripse (PNL) se doporučuje pro:
— velké ledvinové kameny (více než 2 cm u dospívajících a až 1,5 cm u dětí mladších (1–3 roky) a středních (4–12 let) věkových skupin;
— vysoká hustota kalkulu (více než 1500 HU);
— pokud se kámen nachází ve spodním kalichu a je větší než 1–1,5 cm);
– mnohočetné ledvinové kameny;
— velké kameny v horním močovodu (více než 1 cm);
— neúčinnost vzdálené litotrypsie [1, 11, 16, 22, 25, 54, 59].
— PNL se nedoporučuje pro:
– infekce močových cest v akutním období;
– atypická interpozice střeva (na cestě k přístupu ke zubnímu kameni);
– nádory na předpokládané přístupové cestě k zubnímu kamene;
– potenciálně maligní nádor ledvin;
— kontraindikace celkové anestezie, včetně poruch krevní srážlivosti, aby se předešlo komplikacím [1, 11, 16, 22, 25, 59]
Komentář: Pokud je při punkci ledvinové pánvičky přítomen hnis, chirurgický zákrok je rozdělen do dvou fází:
1 – drenáž CNS nefrostomií (perkutánní punkční nefrostomie pod ultrazvukovou kontrolou), antibakteriální terapie dle bakteriologické kultivace.
2 – PNL po konzervativní léčbě za 2-4 týdny.
Typicky se PNL provádí v poloze na břiše, avšak ve vzácných případech ji lze provést v poloze na zádech.
— Doporučuje se používat PNL ve většině případů jako monoterapii, ale lze ji doporučit i jako „sendvičovou terapii“ následovanou DLT pro terapeutické účely [7, 12, 18].
Komentář: Předoperační zobrazení (ultrazvuk, vyšetření a vylučovací urogramy nebo CT (viz pododdíl 2.4) poskytuje informace o umístění zubního kamene, struktuře ledvinné pánvičky a kalichů a orgánech umístěných podél navrhované přístupové cesty do ledvinné pánvičky (např. slezina, játra, tlusté střevo, pleura, plíce).
Přístup je utvořen tak, aby byla zajištěna maximální pravděpodobnost odstranění největšího objemu zubního kamene ze sousedních orgánů, aby bylo umožněno vyšetření a manipulace v oblasti ureteropelvického segmentu a byly vytvořeny bezpečné podmínky pro operaci.
— Při absenci příležitostí a zkušeností s PNL je doporučeno zvážit otázku převozu na kliniku specializovanou na léčbu urolitiázy v případě kontraindikací PNL, doporučuje se selektivní použití kontaktní ureteronefrolitotrypse (služba není zahrnuta v aktuální nomenklatuře) za účelem výběru a vedení adekvátní léčby, [1].
Komentář: Cílem kontaktní ureteronefrolitotripse je provedení ureteronefroskopie (UNS) a úplné odstranění konkrementů. Kameny lze odstranit pomocí endoskopických kleští nebo košíčků (košíkový litotriptor). Kleště umožňují bezpečné uvolnění kamene, pokud uvízne v močovodu, ale extrakce trvá déle než pomocí košíčků (košíkový litotriptor). Použití košíčků (košového litotriptoru) bez arzenálu laserových a jiných litotryptorů je nebezpečná manipulace a je často doprovázena traumatem močovodu včetně jeho prasknutí.
Ureteronefrolitotrypse (služba není zahrnuta v současné nomenklatuře) však neumožňuje adekvátní vyšetření ledvinné pánvičky a kalichů a navíc je provázena vysokým rizikem poranění močovodu při ureteroskopii, tento typ chirurgické intervence by měl být ve vzácných případech používán přísně podle indikací.
Praxe předních ruských klinik umožňuje odstranit téměř všechny kameny pomocí minimálně invazivních chirurgických výkonů (PNL, DLT, CULT, UNS jsou v současnosti indikovány v ojedinělých, individuálních případech). Pokud není možné odstranit ledvinové a ureterální kameny, je nutné zvážit otázku převozu pacientů do center, která disponují celou škálou možností pro provádění minimálně invazivních chirurgických výkonů. [11, 16, 22, 25].
Kameny, které nelze pomocí URS odstranit celé, se doporučuje předem rozdrtit, aby bylo možné je odstranit [1, 10, 16, 25, 29, 55, 59].
— Rutinní použití stentu (zavedení stentu do močového traktu) před URS se nedoporučuje z důvodu nedostatečné potřeby této intervence u většiny pacientů [1, 11, 16, 59].
Komentář: Nicméně pre-stenting (umístění stentu do močového traktu) usnadňuje ureteroskopii, zvyšuje míru eliminace konkrementů a snižuje komplikace.
Stent by měl být umístěn u pacientů se zvýšeným rizikem komplikací (např. reziduální fragmenty, krvácení, perforace, UTI) a ve všech pochybných případech, aby se předešlo stresovým nouzovým situacím.
V praxi většina dětských urologů-andrologů/urologů preferuje umístění stentu 1-2 týdny po URS. V dynamice by pacienti měli podstoupit celkové zobrazení močového systému (rentgen ledvin a močových cest), CT (spirální počítačová tomografie ledvin a nadledvin) nebo ultrazvuk (ultrazvuk ledvin, ultrazvuk močovodů, ultrazvuk močového měchýře).
— Otevřené operace k odstranění konkrementů jako terapie 2. nebo 3. linie se doporučuje omezit vzhledem ke komplikacím další léčby této skupiny pacientů a používat je v urgentně komplexních případech [1, 11, 16, 22, 25].
Komentář: Zlepšení DLT a endourologických operací (URS a PNL) vedlo k významnému snížení indikací k otevřené operaci k odstranění konkrementů;
— Otevřený chirurgický zákrok k odstranění konkrementů (odstranění ureterálních konkrementů) se doporučuje pouze v případě, že jiné léčebné metody jsou nemožné nebo neúčinné [1].
Komentář: včetně například, když:
— neúčinnost provedené DLT a/nebo PNL, jakož i ureteroskopické operace;
– obstrukce ureteropelvického segmentu;
– nefunkční dolní pól (po resekci ledviny);
– nefunkční ledvina (po radikální nefrektomii);
PNL lze úspěšně provést u komplexů tvarovaných konkrementů lokalizovaných v renálním divertiklu, v abnormálně umístěné ledvině, u obézních pacientů, s pánevními kontrakturami a deformitami dolních končetin, pokud má lékař dostatečné zkušenosti.
— Doporučuje se provést intraoperační ultrazvukové vyšetření ledvin, ultrazvukové vyšetření močovodů (v B-módu a dopplerografii) k určení avaskulárních oblastí v renálním parenchymu umístěných v blízkosti zubního kamene nebo dilatovaných kalichů. [11, 16].
Komentář: To umožňuje odstranění velkých staghornových kamenů několika malými radiálními nefrotomiemi bez ohrožení renálních funkcí.
— Selektivní laparoskopická operace se doporučuje k odstranění ledvinových kamenů v následujících případech [11, 16, 22]:
— přítomnost kamenů složitého tvaru;
— neúčinnost provedených ESWL a/nebo endourologických operací;
— Selektivní laparoskopická operace se doporučuje k odstranění ureterálních konkrementů v následujících případech [11, 16, 22]:
o potřebě chirurgického zákroku v důsledku doprovodných onemocnění;
o neúčinnosti jiných prováděných neinvazivních nebo minimálně invazivních operací.
Komentář: metoda je spojena s menším počtem pooperačních komplikací ve srovnání s otevřenou operací, nicméně v současné době vzhledem ke zkušenostem s PNL a kontaktní ureterolitotrypsí (Transuretrální endoskopická ureterolitotrypse/Transuretrální endoskopická laserová ureterolitotrypse) nejsou laparoskopické techniky potřeba a lze je použít extrémně zřídka.
Během operace je instalován stent do močového traktu nebo nefrostomie (perkutánní punkční nefrostomie pod ultrazvukovou kontrolou), dále je zaveden močový katétr (ureterální katetrizace).
Ledvinové kameny – jedná se o projev urolitiázy, charakterizovaný tvorbou solných konkrementů (kamenů) v ledvinách. Doprovázené bolestivou bolestí v dolní části zad, záchvaty renální koliky, hematurie a pyurie. Diagnostika vyžaduje CT a ultrazvuk ledvin, vylučovací urografii, radioizotopovou nefroscintigrafii a vyšetření biochemických parametrů moči a krve. Léčba ledvinových kamenů může zahrnovat konzervativní terapii zaměřenou na rozpouštění kamenů, případně jejich chirurgické odstranění (nefrolitotripsie, pyelolitotomie, nefrolitotomie, ).
ICD-10
- Příčiny
- Patogeneze
- Klasifikace
- Příznaky nefrolitiázy
- diagnostika
- Léčba ledvinových kamenů
- Konzervativní léčba
- První pomoc při renální kolikě
- chirurgická léčba
Přehled
Ledvinové kameny (ledvinové kameny, nefrolitiáza) jsou běžnou patologií. Specialisté v oboru praktické urologie se poměrně často setkávají s ledvinovými kameny a kameny se mohou tvořit u dětí i dospělých. Pacienti jsou převážně muži; Kameny se nejčastěji nacházejí v pravé ledvině v 15 % případů dochází k oboustranné lokalizaci kamenů.
U urolitiázy se kromě ledvin vyskytují kameny v močovém měchýři (cystolitiáza), močovodech (ureterolitiáza) nebo močové trubici (uretrolitiáza). Téměř vždy se kameny zpočátku tvoří v ledvinách a odtud sestupují do spodních částí močových cest. Existují jednotlivé a více kamenů; malé ledvinové kameny (do 3 mm) a velké (do 15 mm).
Příčiny
Tvorba kamenů je založena na procesech krystalizace moči nasycené různými solemi a ukládání krystalů na jádro proteinové matrice. Onemocnění ledvinovými kameny se může vyvinout za přítomnosti řady doprovodných faktorů. Narušení metabolismu minerálů může být podmíněno geneticky. Proto se lidem s rodinnou anamnézou nefrolitiázy doporučuje dbát na prevenci tvorby kamenů, včasnou detekci kamenů sledováním celkového rozboru moči, podstoupením ultrazvuku a pozorováním urologem.
Získané poruchy metabolismu solí mohou být způsobeny vnějšími (exogenními) a vnitřními (endogenními) příčinami. Z vnějších faktorů jsou nejdůležitější klimatické podmínky, pitný režim a strava. Je známo, že v horkém klimatu se při zvýšeném pocení a určitém stupni dehydratace organismu zvyšuje koncentrace solí v moči, což vede ke vzniku ledvinových kamenů. Dehydratace může být způsobena otravou nebo infekčním onemocněním doprovázeným zvracením a průjmem.
V severních oblastech mohou faktory pro tvorbu kamenů zahrnovat nedostatek vitamínů A a D, nedostatek ultrafialového záření a převahu ryb a masa ve stravě. Pití vody s vysokým obsahem vápenných solí, preference kořeněných, kyselých a slaných jídel vede také k alkalizaci či okyselení moči a vysrážení solí.
Z vnitřních faktorů se rozlišuje hyperfunkce příštítných tělísek – hyperparatyreóza. Zvýšená činnost příštítných tělísek zvyšuje obsah fosfátů v moči a vyplavování vápníku z kostní tkáně. Podobné poruchy metabolismu minerálů mohou nastat u osteoporózy, osteomyelitidy, zlomenin kostí, poranění páteře a poranění míchy. K endogenním faktorům patří také gastrointestinální onemocnění – gastritida, peptický vřed, kolitida, vedoucí k narušení acidobazické rovnováhy, zvýšenému vylučování vápenatých solí, oslabení bariérových funkcí jater a změnám ve složení moči.
Patogeneze
K tvorbě ledvinových kamenů dochází v důsledku složitého fyzikálního a chemického procesu v důsledku narušení koloidní rovnováhy a změn v renálním parenchymu. Známou roli hrají nepříznivé lokální poměry v močových cestách – infekce (pyelonefritida, nefrotuberkulóza, cystitida, uretritida), prostatitida, anomálie ledvin, hydronefróza, adenom prostaty, divertikulitida a další patologické procesy, které narušují průchod moči.
Zpomalení odtoku moči z ledviny způsobuje stagnaci v ledvinové pánvičce, přesycení moči různými solemi a jejich vysrážení, opožděné vylučování písku a mikrolitů močí. Infekční proces vyvíjející se na pozadí urostázy zase vede ke vstupu zánětlivých substrátů do moči – bakterií, hlenu, hnisu, bílkovin. Tyto látky se podílejí na tvorbě primárního jádra budoucího zubního kamene, kolem kterého krystalizují soli, přítomné v nadbytku v moči.
Ze skupiny molekul vzniká tzv. elementární buňka – micela, která slouží jako výchozí jádro kamene. „Stavebním“ materiálem pro jádro mohou být amorfní sedimenty, fibrinové vlákna, bakterie, buněčný detritus a cizí tělesa přítomná v moči. Další vývoj procesu tvorby kamenů závisí na koncentraci a poměru solí v moči, pH moči a kvalitativním a kvantitativním složení močových koloidů.
Nejčastěji začíná tvorba kamenů v renálních papilách. Zpočátku se uvnitř sběrných kanálků tvoří mikrolity, z nichž většina není zadržována v ledvinách a jsou volně vyplavovány močí. Při změně chemických vlastností moči (vysoká koncentrace, posun pH atd.) dochází ke krystalizačním procesům vedoucím k retenci mikrolitů v tubulech a inkrustaci papil. Následně může kámen dále „růst“ v ledvině nebo sestupovat do močových cest.
Klasifikace
Na základě chemického složení existuje několik typů ledvinových kamenů:
- Oxaláty. Skládají se z vápenatých solí kyseliny šťavelové. Mají hustou strukturu, černošedou barvu a špičatý, nerovný povrch. Mohou se tvořit jak při kyselých, tak alkalických reakcích moči.
- Fosfáty. Kameny sestávající z vápenatých solí kyseliny fosforečné. Konzistencí jsou měkké, drobivé, s hladkým nebo mírně drsným povrchem, bělošedé barvy. Tvoří se, když je moč alkalická a rostou poměrně rychle, zvláště v přítomnosti infekce (pyelonefritida).
- Urats. Jsou reprezentovány krystaly solí kyseliny močové. Jejich struktura je hustá, barva se pohybuje od světle žluté po cihlově červenou, povrch je hladký nebo jemně tečkovaný. Vyskytuje se, když je moč kyselá.
- Uhličitany. Kameny vznikají srážením vápenatých solí kyseliny uhličité. Jsou měkké, lehké, hladké a mohou mít různé tvary.
- cystinové kameny. Kompozice obsahuje sirné sloučeniny aminokyseliny cystin. Kameny mají měkkou konzistenci, hladký povrch, kulatý tvar, žlutobílou barvu.
- Proteinové kameny. Tvořen převážně fibrinem s příměsí bakterií a solí. Struktura je měkká, plochá, malých rozměrů a bílé barvy.
- cholesterolové kameny. Zřídka se vyskytující; jsou tvořeny z cholesterolu, mají měkkou, drobivou konzistenci a jsou černé barvy.
Někdy se v ledvinách tvoří kameny spíše smíšeného než jednotného složení. Jedním z nejobtížnějších typů jsou korálové kameny, které tvoří 3-5% všech kamenů. Kameny korálového tvaru rostou v ledvinové pánvičce a vypadají jako její odlitek, téměř úplně opakující velikost a tvar orgánu.
CT vyšetření dutiny břišní a retroperitoneálního prostoru. Korálovitý kámen pravé ledviny.
Příznaky nefrolitiázy
V závislosti na velikosti, množství a složení mohou ledvinové kameny způsobovat příznaky různé závažnosti. Mezi typické klinické příznaky patří bolest v dolní části zad, rozvoj ledvinové koliky, hematurie, pyurie a někdy i spontánní průchod ledvinového kamene močí. Bolest dolní části zad vzniká v důsledku narušení odtoku moči, může být bolestivá, tupá a v případě náhlé zástavy moči nebo při zablokování ledvinné pánvičky nebo močovodu může přejít v ledvinovou koliku; . Korálové kameny jsou obvykle doprovázeny tupou, tupou bolestí, zatímco malé, husté kameny způsobují ostrou, záchvatovitou bolest.
Typický záchvat renální koliky je doprovázen náhlou ostrou bolestí v bederní oblasti, šířící se podél močovodu do hráze a genitálií. Reflexně, na pozadí ledvinové koliky, dochází k častému bolestivému močení, nevolnosti a zvracení a plynatosti. Pacient je rozrušený, neklidný a nemůže najít polohu, která by jeho stav zmírnila. Bolestivý záchvat při renální kolikě je tak silný, že jej často zmírní pouze podávání omamných látek. Když jsou oba uretery ucpané kameny, vzniká postrenální anurie a horečka.
Po záchvatu ledvinové kameny často procházejí močí, je možná hematurie po bolesti. Intenzita hematurie se může lišit od malé erytrocyturie až po těžkou makrohematurii. Uvolňování hnisu v moči (pyurie) se vyvíjí se zánětem v ledvinách a močových cestách. Přítomnost ledvinových kamenů se symptomaticky neprojevuje u 13–15 % pacientů.
diagnostika
Rozpoznání ledvinových kamenů se provádí na základě anamnézy, typického obrazu renální koliky, laboratorních a instrumentálních vizualizačních studií. Ve výšce ledvinové koliky je určena ostrá bolest na straně postižené ledviny, pozitivní Pasternatského příznak a bolestivá palpace odpovídající ledviny a močovodu. K potvrzení nefrolitiázy se provádí následující:
- Laboratorní diagnostika. Test moči po záchvatu odhalí přítomnost čerstvých červených krvinek, bílých krvinek, bílkovin, solí a bakterií. Biochemické vyšetření moči a krve do určité míry umožňuje posoudit složení a příčiny tvorby kamenů.
- USA. Pomocí ultrazvuku ledvin se posuzují anatomické změny orgánu, přítomnost, lokalizace a pohyb kamenů. Pravostrannou renální koliku je nutné odlišit od apendicitidy, akutní cholecystitidy, v souvislosti s níž může být nutné ultrazvukové vyšetření dutiny břišní.
- Rentgenová diagnostika. Většina kamenů je detekována během obecné urografie. Proteinové a močové kameny (uráty) však neodrážejí rentgenové záření a nevytvářejí stíny na obyčejných urogramech. Podléhají detekci pomocí vylučovací urografie a pyelografie. Kromě toho vylučovací urografie poskytuje informace o morfofunkčních změnách ledvin a močových cest, lokalizaci kamenů (pánev, kalich, močovod), tvaru a velikosti kamenů.
- CT ledvin. Počítačová tomografie je „zlatým standardem“ diagnostiky, protože umožňuje vidět kameny jakékoli velikosti a hustoty. V případě potřeby je urologické vyšetření doplněno radioizotopovou nefroscintigrafií.
CT vyšetření dutiny břišní a retroperitoneálního prostoru. Husté kameny ve spodním kalichu na obou stranách. (foto Vishnyakov V.N.)
Léčba ledvinových kamenů
Konzervativní léčba
Léčba nefrolitiázy může být konzervativní nebo chirurgická a ve všech případech je zaměřena na odstranění kamenů z ledvin, eliminaci infekce a prevenci recidivy kamenů. U malých ledvinových kamenů (do 3 mm), které lze samy odstranit, je předepsána velká vodní zátěž a dieta s vyloučením masa a vnitřností.
U urátových kamenů se doporučuje mléčně-zeleninová dieta, která alkalizuje moč, zásadité minerální vody (Borjomi, Essentuki); na fosfátové kameny – pití kyselých minerálních vod (Kislovodsk, Železnovodsk, Truskavec) apod. Dále lze pod dohledem urologa užívat léky rozpouštějící ledvinové kameny (např. citrátová terapie urátových kamenů).
První pomoc při renální kolikě
Při rozvoji renální koliky jsou léčebná opatření zaměřena na zmírnění obstrukce a záchvatů bolesti. K tomuto účelu se používají injekce platifillinu, metamizolu sodného, morfinu nebo kombinovaných analgetik v kombinaci s roztokem atropinu; Udělá se teplá sedací lázeň a na bederní oblast se přiloží vyhřívací podložka. Při nekontrolovatelné renální kolikě je nutné provést novokainovou blokádu semenného provazce (u mužů) nebo kulatého vazu dělohy (u žen) a katetrizovat močovod.
chirurgická léčba
Chirurgické odstranění kamenů je indikováno u častých ledvinových kolik, sekundární pyelonefritidy, velkých kamenů, ureterálních striktur, hydronefrózy, ledvinového bloku, hrozící hematurie, kamenů v jedné ledvině a korálových kamenů. V případě nefrolitiázy se používá vzdálená litotrypse, která umožňuje vyhnout se jakémukoli zásahu do těla a odstranit úlomky kamenů močovými cestami. U konkrementů do průměru 2 cm lze použít flexibilní metodu retrográdní nefrolitotrypsie a také perkutánní nefrolitholapaxii, která umožňuje odstranění konkrementu punkcí v ledvině.
Otevřené nebo laparoskopické intervence k extrakci konkrementu – pyelolitotomie (nářez ledvinné pánvičky) a nefrolitotomie (řezání parenchymu) – se používají zřídka, zejména při neúčinnosti minimálně invazivní chirurgie. Při komplikovaném průběhu ledvinových kamenů a ztrátě funkce ledvin je indikována nefrektomie. Po odstranění kamenů je pacientům doporučena lázeňská léčba, celoživotní dodržování diety a eliminace přidružených rizikových faktorů.
Prognóza a prevence
Ve většině případů je průběh nefrolitiázy prognosticky příznivý. Po odstranění kamenů, za předpokladu dodržení pokynů urologa, se onemocnění nemusí opakovat. V nepříznivých případech se může rozvinout kalkulózní pyelonefritida, symptomatická hypertenze, chronické selhání ledvin a hydropyonefróza.
U jakéhokoli typu ledvinových kamenů se doporučuje zvýšit objem tekutin na 2 litry denně; použití speciálních bylinných infuzí; vyloučení kořeněných, uzených a mastných jídel, alkoholu; vyhnout se hypotermii; zlepšení urodynamiky mírnou fyzickou aktivitou a cvičením. Prevence komplikací nefrolitiázy spočívá v včasném odstranění kamenů z ledvin a povinné léčbě souběžných infekcí.