Koronární bypass je jednou z nejčastějších srdečních operací. Na specializovaných německých klinikách se ročně provede v průměru asi 1000 operací CABG, v předních kardiologických centrech v Německu jejich počet dosahuje dvou tisíc.
Všeobecné informace
Krevní zásobení srdce může být narušeno kvůli přítomnosti zúžení (stenózy) lumen koronárních tepen. V důsledku toho se u pacienta rozvine ischemická choroba srdeční (ICHS). Někdy se k léčbě tohoto onemocnění musí lékaři uchýlit k chirurgickému zákroku – aortokoronárnímu bypassu.
Shunt (neboli bypass, z anglického bypass – „bypass path“) je protéza, která zcela nebo částečně nahrazuje stenotickou tepnu a obnovuje dostatečný průtok krve. K tomuto účelu se používají pouze pacientovy vlastní tepny nebo žíly.
Jejich odstranění je bezpečné a nepoškozuje organismus, provádí se minimálně invazivně, tzn. přes velmi malé kožní řezy nebo dokonce bez nich (endoskopicky).
Jaké jsou účely intervence?
Hlavním cílem bypassové operace je obnovit normální průtok krve do srdečního svalu (tedy provést revaskularizaci myokardu). S tím jsou spojeny další problémy, které lze pomocí této metody vyřešit, zejména:
- odstranění nebo zmírnění příznaků, jako je bolest a tlak na hrudi;
- zlepšení prognózy a očekávané délky života (v dlouhodobém horizontu);
- prevence srdečních záchvatů, srdečního selhání a poruch srdečního rytmu;
- obnovení normálního životního stylu a kvality života.
Kdy je nutná chirurgická revaskularizace bypassovými štěpy?
Obvykle je koronární bypass indikován u závažného onemocnění koronárních tepen s poškozením (zúžením nebo ucpáním) více tepen najednou (tzv. multicévní onemocnění koronárních tepen).
CABG může být také vyžadována u komplexních jednotlivých stenóz (> 70 % průměru tepny), pokud je problémová oblast obtížně přístupná srdečním katetrem, tj. nelze provést angioplastiku. Další indikací k operaci je stenóza > 50 % hlavního kmene levé koronární tepny.
Předmětem diskuse v odborných kruzích je volba mezi operací CABG a angioplastikou v případech, kdy jsou v zásadě možné obě možnosti léčby.
Podle aktuálních guidelines Evropské kardiologické společnosti je při poškození jedné nebo dvou koronárních tepen bez postižení hlavního (hlavního) kmene levé věnčité tepny i přes malá operační rizika upřednostňována angioplastika.
Ve všech ostatních případech se pacientům doporučuje podstoupit CABG.
Příprava na operaci CABG
Zákroku zpravidla předchází srdeční katetrizace. Umožňuje lékařům přesně určit, kde se stenóza nachází. Součástí standardní předoperační přípravy je navíc ultrazvukové vyšetření srdce (echokardiografie). Jedním z cílů ultrazvuku je identifikovat patologie srdečních chlopní, které lze eliminovat stejnou manipulací. Nutná jsou i další vyšetření (krevní testy, EKG, RTG hrudníku).
Na základě získaných údajů chirurg rozhodne o způsobu provedení operace bypassu.
Standardní technika bypassu koronární tepny
Klasickou možností chirurgické revaskularizace koronárních cév je otevřená operace srdce. Provádí se vždy v celkové anestezii. Po vhodné přípravě začíná výkon otevřením hrudníku podélným řezem v oblasti hrudní kosti. Současně druhý chirurg odstraní žílu nebo tepnu, která bude použita jako bypass. Pomocí speciálního nástroje lékař roztáhne hrudník, otevře osrdečník (vnější výstelku srdce) a získá přístup k postižené oblasti. Operace může být provedena na nepracujícím nebo bijícím srdci.
V prvním případě je pacient napojen na přístroj na umělý krevní oběh. Jde o systém, který dočasně plní funkci srdce a plic. S jeho pomocí je žilní (odkyslíkem zbavená) krev odváděna hadičkami do okysličovače, který ji nasytí kyslíkem a odstraňuje oxid uhličitý, poté se působením pumpy vrací zpět do tepen.
Po umístění shuntů musí lékaři před odpojením pacienta od systému nejprve zajistit správnou funkci „bypassu“ průtoku krve. Jakmile srdce začne opět samo od sebe bít, hrudník se uzavře. Stehy používají speciální drátěný materiál, který může zůstat v těle po celý život. Poté je pacient převezen z operačního sálu na jednotku intenzivní péče, kde se za neustálého monitorování přístrojů postupně probere z anestezie. Pokud nenastanou komplikace, je druhý den přijat na běžné oddělení.
Celková doba trvání operace se může lišit. Podle složitosti situace může trvat od jedné do pěti hodin, v průměru 3,5 hodiny.
Operace koronárních tepen bez umělého oběhu
Na počátku 90. let minulého století byla vyvinuta technika OPCAB (zkratka anglického názvu „off-pump coronary artery bypass“, v překladu „bypass koronární tepny bez přístroje srdce-plíce“). Od té doby se tento způsob provádění zákroku stále více rozšiřuje na předních kardiochirurgických klinikách v Evropě. Pro pacienty s odpovídající indikací představuje atraktivnější alternativu, neboť významně snižuje riziko cévních mozkových příhod v pooperačním období.
Operace začíná otevřením hrudní kosti v celkové anestezii. Po uvolnění srdce z perikardu získá chirurg přístup k postiženým koronárním cévám. Oblast kolem stenotických tepen je znehybněna pomocí stabilizátoru. Současně zbývající části srdce nadále vykonávají své normální čerpací funkce a v problémových oblastech jsou instalovány bočníky. Koronární tepny jsou při našívání na cévy nepřetržitě zásobovány krví tenkými plastovými hadičkami. Krátce před dokončením připojení jsou trubky odstraněny.
Vyhýbání se mimotělnímu oběhu během bypassové operace má pro pacienty řadu výhod. Hlavní je, že se vyhnete riziku závažných komplikací, jako je mrtvice a selhání ledvin. Kromě toho se výrazně snižuje pravděpodobnost takových následků, jako je embolizace, problémy se srážlivostí krve a zhoršení paměti.
Tato technika však není indikována ve všech případech.
OPCAB lze v prvé řadě uvažovat v situacích, kdy je bypass jediným účelem kardiochirurgie, tj. například není potřeba náhrada nebo rekonstrukce chlopně.
Dalšími kritérii, která se berou v úvahu při výběru techniky CABG, jsou velikost srdce, jeho čerpací funkce a také rozsah a umístění cévní léze.
Více o výhodách a nevýhodách operace srdce bez umělé srdeční podpory, které němečtí lékaři berou v úvahu při výběru metody CABG, se dozvíte z rozhovoru s Prof. R. Autschbach.
Minimálně invazivní bypass
Standardní chirurgický přístup k srdci je střední sternotomie. Existují také techniky CABG s velmi malou incizí (minimálně invazivní přímý bypass koronární tepny, zkráceně MIDCAВ) nebo dokonce endoskopicky (totálně endoskopický bypass koronární tepny, zkráceně TECAB).
Zákrok MIDCA se provádí malým řezem na levém prsu pod bradavkou, bez otevření hrudníku. Tímto otvorem se odstraní levá prsní tepna a použije se jako náhrada za postiženou cévu v přední stěně srdce (přední mezikomorová větev). Zákrok lze provést bez umělého oplodnění. Technika je použitelná pouze v případech, kdy není nutný bypass v oblasti zadní srdeční stěny.
Endoskopická cévní náhrada se provádí pomocí robota Da Vinci, bez zastavení srdce. Lze jej zvážit, pokud není vyžadována instalace více než 2 bočníků. Jedním z rozhodujících faktorů při rozhodování je lokalizace stenózy. Operace TECAB není indikována v případech nestabilního krevního tlaku, těžké obezity nebo bezprostředně po srdečním infarktu nebo mrtvici.
Jaké jsou nejčastější otázky, které vyvstávají před operací CABG?
Zásah na srdci je závažný a složitý zákrok, který nevyhnutelně vyvolává řadu otázek.
Zejména moderní rozmanitost operačních technik nutí mnoho lidí přemýšlet, zda varianta navržená ošetřujícím lékařem je skutečně jediná možná nebo nejvhodnější, zda existuje optimálnější alternativa.
Někdy může také nastat problém volby mezi chirurgickou (bypass) a katetrizační (angioplastika) revaskularizací.
Druhý názor jednoho z předních německých kardiochirurgů může poskytnout odpovědi na důležité otázky související s tímto chirurgickým zákrokem. Naši hlavní odborníci, profesor Rüdiger Autschbach a profesor Alexander Weimann, jsou laskavě připraveni zvážit váš problém v nepřítomnosti, poskytnout doporučení a vysvětlení a pomoci vám vybrat nejlepší taktiku.
Pooperační období
Celková doba hospitalizace na německých klinikách po aortokoronárním bypassu je zpravidla 8-10 dní. Další rekonvalescence probíhá ve specializovaných ambulancích kardiorehabilitace. Tento algoritmus zajišťuje nejlepší výsledky léčby.
V průměru mohou obchvaty trvat 15–20 let. Současně se pacientům důrazně doporučuje, aby se drželi zdravé výživy, nekouřili, vedli poměrně aktivní životní styl a také pravidelně navštěvovali kardiologa.
Život zachraňující operace Moderní medicína udělala velký pokrok, operace srdce se úspěšně provádějí, a to i u starších pacientů. Za hlavní metodu léčby ischemické choroby srdeční je považována operace aortokoronárního bypassu – jedná se o jednu z nejčastějších srdečních operací, která umožňuje zachránit pacientovi život a zlepšit jeho kvalitu.
Srdce je hlavním orgánem, jehož sebemenší narušení fungování vede ke zhoršení zdravotního stavu a rozvoji vážného onemocnění vyžadujícího léčbu nebo dokonce chirurgický zákrok. Podle statistik je na prvním místě úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění – více než 60 % všech úmrtí, přičemž hlavním rizikovým faktorem je věk pacienta. Nebezpečí takových onemocnění je, že mohou být asymptomatické nebo maskované jako jiné onemocnění, proto pacient přichází ke kardiologovi v pokročilém stavu, kdy může pomoci pouze chirurgický zákrok.
Co je bypass koronární tepny
Bypass koronární tepny je kardiochirurgická intervence zaměřená na vytvoření nového krevního toku k obnovení a zlepšení výživy srdce, obcházením postižené části tepny, instalací bypassu nebo několika bypassových štěpů.
První taková operace byla úspěšně provedena v roce 1960. Robert Getz, i když se o to pokoušeli od roku 1910 jiní lékaři.
V SSSR byla taková operace provedena v roce 1970. A dodnes se postup a technika jejího provádění neustále zdokonaluje.
Potřeba takové operace nastává, když je zásobení krve v cévách narušeno v důsledku tvorby cholesterolových plaků, které ucpávají lumen, v důsledku čehož srdeční sval nedostává dostatek kyslíku a výživy, což vede k rozvoji závažného onemocnění – ischemické choroby srdeční. Užívání léků nesnižuje riziko úmrtí při dalším záchvatu, a pokud nejsou účinné, je předepsán chirurgický zákrok.
Indikace k operaci zahrnují:
- angina pectoris, která nereaguje na medikamentózní léčbu,
- onemocnění koronárních tepen více než 70 %,
- vrozená vazokonstrikce,
- ischemická choroba srdeční,
- nemožnost stentování atd.
Existuje také řada kontraindikací, za jejichž přítomnosti se tato operace neprovádí – jsou to:
- onkologická onemocnění
- dekompenzovaný diabetes,
- masivní infarkt,
- těžká onemocnění plic,
- onemocnění ledvin.
Příprava na bypass koronární tepny
Před operací se provede úplné vyšetření pacienta, aby se získaly úplné informace o jeho zdravotním stavu a stupni poškození cév – to je:
- rozšířený krevní test,
- Ultrazvuk orgánů a žil,
- EKG,
- rentgen,
- koronarografie (rentgen srdečních cév s kontrastní látkou),
Po vyšetření lékař rozhodne o výběru zkratu, protože na něm závisí kvalita a délka života pacienta.
Typy bypassových štěpů pro bypass koronárních tepen
Existuje několik typů šuntů:
– umělé protézy (silikonové)
— vlastní cévy (žíly a tepny), odebrané z dolních končetin, ramene, hrudní kosti, které zakořeňují rychleji než umělé.
Nejběžnější je druhý typ bypassu – pacientovy tepny a lékař rozhoduje, ze které části těla se odeberou. Většinou se používá úsek stehenní žíly, který neovlivňuje prokrvení končetiny, ale je vhodný v průměru jako bypass. Tyto žíly jsou méně náchylné k ateroskleróze, což je pro pacienta dobré. Jako štěp je vhodnější a. radialis nebo thoracica, ale nejprve by měla být vyšetřena na nepřítomnost lézí a poškození aterosklerózou. U starších lidí se s věkem v důsledku již existujících chronických onemocnění (například křečové žíly) nebo degenerativních procesů zhoršuje kvalita žil na nohou a jako bypass se využívá a. radialis. V každém případě je třeba se před odběrem tepny ujistit, že její nepřítomnost nebude mít pro pacienta žádné následky. Průměrná životnost shuntu je 10 let, poté se doporučuje opakované shuntování.
Hospitalizace na chirurgii
Několik dní před operací je pacient hospitalizován pod dohledem lékařů, kde jsou mu poskytnuty potřebné pokyny k dietě a hygienickým postupům (čištění střev, sprchování, holení chloupků v místě chirurgického vstupu), jsou zrušeny všechny dříve užívané léky, kromě životně důležitých dle uvážení ošetřujícího lékaře.
Jak se provádí bypass koronární tepny?
Existuje několik technik pro provádění této operace, základní algoritmus je podobný, ale má určité rozdíly. Operace se provádí v celkové anestezii, zpravidla na otevřeném srdci, což zkracuje dobu samotné operace a zlepšuje proces hojení, ale nevylučuje komplikace v podobě krvácení nebo poruch srdečního rytmu. V případě potřeby může být srdce pacienta zastaveno a může být přenesen na přístroj srdce-plíce (HLM). Průměrná doba trvání operace je od 3 do 5 hodin v závislosti na individuálních charakteristikách pacienta, složitosti výkonu a počtu aplikovaných zkratů. Operaci provádí tým lékařů pomocí mikrochirurgického zařízení – mikroskopu a lupy.
Na operačním sále je pacient napojen na monitory, které monitorují vitální funkce pacienta, jako je saturace krve kyslíkem, krevní tlak, EKG, je instalován močový katétr. Po podání anestezie se na začátku operace provede několik řezů – pro přístup k srdci (uprostřed hrudníku) a pro odběr materiálu pro zkrat (na nohou, paži, tříslech, předloktí). Pokud je třeba umístit více bočníků, dojde k několika řezům. Při samotné operaci chirurg vytvoří jakýsi „most“ pomocí zkratu, obchází postiženou oblast a obnovuje krevní oběh, aplikuje stehy a drenáž.
Po operaci je pacient nutně přeložen na intenzivní péči pod dohledem lékařů až do úplné stabilizace jeho stavu, protože první den je velmi důležitý, protože se mohou objevit pooperační komplikace vyžadující rychlou reakci.
Život po bypassu koronárních tepen
Doba zotavení po operaci je poměrně dlouhá. Pobyt v nemocnici trvá v průměru 14 dní a závisí na zotavení těla a doprovodných onemocněních pacienta, pro lepší zotavení byste měli dodržovat doporučení lékařů:
- informujte svého lékaře o jakýchkoli změnách svého zdravotního stavu,
- kontrolovat objem vypouštěné tekutiny,
- provádět dechová cvičení a měnit polohy těla, aby se zabránilo zápalu plic a přetížení plic,
- postupné zvyšování pohybové aktivity pouze se svolením nebo doporučením ošetřujícího lékaře,
- užívat předepsané léky včas,
- použití speciálního obvazu
Rehabilitační proces trvá 6 měsíců a nekončí propuštěním z nemocnice. Pacientovi je nabídnuto doporučení do kardiologického sanatoria, kde tým specializovaných specialistů za pomoci léčebného tělocviku a dalších individuálně zvolených postupů a diety pomůže obnovit zdraví a předejít komplikacím.
Pro udržení účinku po operaci by měl pacient provést určité úpravy svého předchozího životního stylu:
- vyloučit nikotin a alkohol,
- držet dietu, snížit množství živočišných tuků a sacharidů, sůl, držet se frakčních jídel – 5-6krát denně v malých porcích,
- zajistit dostatečný odpočinek a spánek, alespoň 8 hodin,
- eliminovat emoční šoky a stres,
- dodržovat pokyny lékaře k užívání léků – po operaci srdce jsou většině pacientů pravidelně předepisovány statiny,
- pravidelné návštěvy lékaře (1x za 3 měsíce) za účelem vyšetření a posouzení zdravotního stavu,
Dnes se transplantace bypassu koronárních tepen provádí u milionů starších lidí. Tato operace má pozitivní výsledek a minimální mortalitu. Ale v každém případě je rozhodnutí podstoupit operaci nezávisle na pacientovi po obdržení úplných informací, včetně informací o rizicích. Pokud se bavíme o délce života po operaci, ta se výrazně prodlužuje, ale to záleží především na pacientovi samotném, jeho životním stylu a kvalitě života a také na důsledném dodržování doporučení lékaře.