Vážení kolegové, EchoCG 62letého muže v parasternální poloze podél dlouhé osy ukazuje kontinuální diastolický tok z oblasti ústí pravé věnčité tepny do lumen a. pulmonalis rychlostí až 160 cm/s. Ocenil bych vaše názory a komentáře týkající se povahy tohoto toku a možných verzí jeho původu – https://youtu.be/NzDnMKyBmJw .
Další materiály
Sdílet tento příspěvek:
Oblíbená témata
Oblíbená témata
Viz také:
Opět o cystách v tkáni mléčné žlázy. Diferenciální diagnostika cyst s přepážkami a komplexními útvary.
Oboustranná rakovina prsu??
Vydání 22, část 8. Indikátory průtoku krve v dopplerografii: indexy
Seminář smykové elastografie jater v Telegramu — https://t.me/liverSWE
14. ročník Technické univerzity „Ultrazvuková elastografie a elastometrie v moderní klinické praxi“.
Odkazy na videoprezentace
Vydání 22, část 7. Indikátory průtoku krve v dopplerografii: FLOW, VSU
Ještě jednou o ultrazvukových biomarkerech při vyšetření prsů
Vydání 22, část 6. Štítky a značky indikátoru LSC (střední hodnota) na DCS
GE představuje novou vlajkovou loď v porodnictví — Voluson Expert 22
1 1 1
V apikálním řezu je vrchol odříznut a řez je šikmý (i pro fokální pohled na slinivku), takže i pokud jde o rozšíření pravých komor „na oko“, údaje nejsou příliš přesvědčivé. U kontinuálního vlnového Dopplera je normální plicní regurgitace. Vyžaduje se normální krátký osový řez s vytaženým plicním kmenem. Jinak u duplexu s CDC je dost pravděpodobné, že se nejedná o píštěl, ale spíše o uložení (vzhledem k tloušťce řezu) triviální plicní regurgitace vytvořené na bázi komisury mezi chlopněmi.
Rabykina Jekatěrina Gennadievna
podél dlouhé osy, myslím. komunikace mezi aortou na úrovni sinotubulární junkce a pravou komorou. Rád bych hodnotil i v jiných polohách, hlavně po krátké ose
Musienko Valerij Vasilievič
Ano, kolegové, vše je v pořádku. Prezentovaný klip nevykazuje žádné přesvědčivé známky koronární-pulmonální píštěle. Je těžké uvěřit, že takový klip mohl natočit více či méně zkušený lékař. A ještě k tomu ultrazvukový specialista s 25letou praxí a PhD. Zdá se, že se doktor Timofeev rozhodl jednoduše otestovat naši pozornost. Skvělý vtip, Anatoliji Alekseeviči! Myslím, že v dalších klipech poskytne Anatolij Alekseevič komplexní informace o tomto případu. A na základě tohoto klipu můžeme předpokládat, že pacient má: 1) regurgitaci na PA chlopni, 2) regurgitaci na TC (přestože komory jsou „odříznuté“, RA vypadá zvětšeně) 3) možná aortopravou komorovou (nebo koronárně-pravou komorovou) píštěl. (Souhlasím s vámi, Jekatěrino Gennadyevno, z tohoto pohledu ji lze docela podezřívat).
Timofeev Anatolij Alekseevič
Ekaterino Gennadievno, děkuji za váš užitečný komentář. Video ukazuje pokus vyvést krátkou osu bez ztráty diastolického průtoku z aorty. Popsaný tok pochází z oblasti ústí pravé koronární tepny a je nasměrován pod úhlem asi 70 stupňů ke směru toku plicní regurgitace a je jasně odlišen od druhého. Koronárně-plicní píštěle jsou popisovány především v kmeni plicnice distálně od PA chlopně. V mém případě je průtok zaznamenáván proximálně od chlopně PA, ve výtokovém traktu pravé komory. Pozval jsem tohoto pacienta znovu a pokusím se vyhodnotit průtok z různých pozic.
Timofeev Anatolij Alekseevič
Valery Vasilyevich, jsem vám vděčný za váš názor! K prvnímu bodu vašeho komentáře bych rád poznamenal, že oba proudy jsou na videu jasně vidět, nasměrované k sobě v úhlu asi 70 stupňů. Podle druhého bodu – TC – je regurgitace zaznamenána ve zcela jiné poloze senzoru než plicní regurgitace z tohoto přístupu. Pokud jde o třetí bod, je to blíže pravdě. Vše nad bodem 1 – bez komentáře.
Timofeev Anatolij Alekseevič
Děkuji vám za pozornost k materiálu a užitečný komentář. Popsaný tok je jasně odlišený od toku plicní regurgitace – na prezentovaném videu jsou oba toky viditelné současně. Rád bych zdůraznil, že tento materiál není tvrzením, ale domněnkou, zveřejněnou s cílem najít pravdu s pomocí kolegů, kteří mají více zkušeností než já.
1 1 1
Dovolím si připomenout, že trikuspidální (obvykle) chlopeň plicní tepny je komplexně orientována v prostoru. A často není pozorován jeden, ale dva nebo dokonce tři regurgitační výtrysky. Mohou se tvořit nejen v místě uzavření všech tří ventilů, ale také na základně komisur mezi nimi, a také se často šíří pod úhlem k sobě navzájem. V tomto případě lze zdroj jakéhokoli z trysek promítnout v našem 2D skenu pod úroveň dvou viditelných ventilů. U koronární-pravokomorové píštěle by byl průtok stále konstantní systolicko-diastolický (ačkoli tuto možnost 100% nevylučuji, jak je prezentováno, ale je zapotřebí adekvátnější vizualizace). Pokud jde o poznámku Ekateriny Gennadievny, tok „aortální komunikace na úrovni sinotubulární junkce a pravé komory“ by u Dopplera s kontinuální vlnou vypadal úplně jinak kvůli zcela jinému tlakovému gradientu a jeho dynamice.
Timofeev Anatolij Alekseevič
Váš postoj je jasný a je těžké s ním nesouhlasit. Více informativních video materiálů se pokusím získat v průběhu navazujícího studia. Vzhledem k tomu, že pacient nemá žádné známky anginy pectoris, nepodstoupí koronarografii. Plicní chlopeň tohoto pacienta vykazuje pouze jeden regurgitační tok v místě, kde je nejčastěji detekován.
Musienko Valerij Vasilievič
Děkuji za váš komentář, Anatolij Alekseeviči. Teď je to jasné. Proto jsem si myslel, že je to vtip. Řeknu vám – zasmějete se sami. Téma se jmenuje „Varianta koronárně-plicní píštěle. “ a klip neukazuje ani koronární tepnu, ani plicní tepnu. Tak jsem si myslel, že jste se rozhodl nás oklamat tím, že jste regurgitaci plicní chlopně označili za píštěl. Zkušení ultrazvukoví specialisté někdy takto škádlí své začínající kolegy. Ale pokud skutečně máme podezření na píštěl v plicnici, pak je to tepna, kterou je třeba vyjmout. Jako například zde – (screenshot 1. To je od Valsalvy, je tam spousta užitečných věcí) A pokud máme podezření na koronární píštěl, pak by se měly vyjmout koronární tepny. Jejich ústa jsou viditelná ze stejné krátké osy. (Snímek 2) Distální úseky koronárních cév je obtížnější odvodit, ale zdá se, že to ve vašem případě není nutné, protože tok (správný, hustší tok) začíná v sinotubulární oblasti. Hodně štěstí!
Musienko Valerij Vasilievič
Není vše jasné. Proč „u koronární píštěle pravé komory by průtok byl stále konstantní systolicko-diastolický“ (c)? Při systole klapky aortální chlopně uzavírají otvory koronárních tepen. To znamená, že se zastaví i průtok krve. Buď na kontinuální vlně, nebo na pulzním Dopplerovi. Na základě spektra nemůžeme rozlišit plicní regurgitaci od píštěle koronární-pravé komory. V obou případech bude pouze diastolický průtok. Nebo se mýlím?
Timofeev Anatolij Alekseevič
Valeriji Vasiljeviči, souhlasím s vámi. Dále bych chtěl upozornit na tlakový gradient studovaného proudění. V mém případě to bylo 10 mm Hg. Jaký je gradient plicní regurgitace při normálním tlaku v plicnici? Měřil jsem to dnes u jednoho pacienta a bylo to asi 2,5 mmHg. Pravda, regurgitační tok byl velmi slabý. Gradient ve píštěli bude větší než v případě plicní regurgitace, protože diastolický tlak v aortě je vyšší.
Timofeev Anatolij Alekseevič
Valeriji Vasiljeviči, jasně jsem se vrhl do věcí s plicní tepnou. Děkuji za ilustrace! A od samého začátku jsem měl velké pochybnosti o správnosti mé volby. Pokusím se udělat více informativní video, až budu dělat svůj následný průzkum.
Musienko Valerij Vasilievič
Myslím, že by bylo dobré se na to zeptat “1 1 1”. Velmi dobře zná hemodynamiku.
Musienko Valerij Vasilievič
Děkuji za zajímavý případ. I když, upřímně řečeno, informací je velmi málo. Na kardiologických webech se považuje za dobrou formu předložit úplný protokol echokardiogramu. “1 1 1” může také zaznamenat stopování skvrn. (Pravda, zatím to ne vždy zvládl technicky bezchybně, ale je to otázka času). Pokud jde o otázky, můžete se sami přesvědčit: je potřeba krátká osa a velikosti komor a samostatné spektrum na tryskách a průtok krve na chlopních (alespoň k nalezení příčiny „dilatace pravé síně“) a velikost IVC (protože mluvíme o gradientu plicní regurgitace) atd. Během procesu diskuse může být potřeba mnoho věcí.
1 1 1
Mohu odpovědět v jedné zprávě? 1. Bez ohledu na průtok krve zobrazený v CDC byla na CV zaznamenána triviální plicní regurgitace (ačkoli s tak vhodnou průtokovou cestou pro spektrální Dopplerovu metodu by bylo docela možné dokumentovat systolicko-diastolický průtok píštělí, pokud existuje). 2. Prokázaná plicní regurgitace se zcela normální rychlostí (a gradienty) jak na začátku, tak na konci systoly pravé komory a za předpokladu, že je adekvátně zaznamenána a systolický tlak v pravé komoře je normální (a pravděpodobně tomu tak je), svědčí o tom, že se nejedná o významnou plicní hypertenzi. 3. “Jaký je gradient plicní regurgitace při normálním tlaku v plicnici?” — závisí na diastolickém tlaku v pravé komoře, a pokud není zvýšený, tak 10 je naprosto normální (podívejte se prosím na obrázek z učebnice, aritmetika rozdílu tlaku během diastoly to potvrdí). 4. „Dnes jsem to změřil u jednoho pacienta a bylo to asi 2,5 mm Hg“ – jsem si jist, že jste to z technických důvodů naměřili nepřesně 5. „Při systole uzavřou hrbolky aortální chlopně ústí koronárních tepen. To znamená, že se zastaví i průtok krve.“ Samozřejmě ne, dokonce ani nadbytečné hrbolky aortální chlopně při otevírání nikdy zcela neblokují otvory ve Valsalvových dutinách. A diastolický tlak v koronárních otvorech je minimálně 80 mmHg. Průtok krve v koronáriích je normálně dvoufázový, s větší diastolou, ale existuje také systola, která je viditelná při echokardiografii. I když samozřejmě rychlost průtoku krve v koronární píštěli závisí nejen na rozdílu tlaku mezi aortou a komorou (cévou), se kterou dochází k sání. Dochází také k poklesu tlaku v důsledku periferního odporu, který má vliv na to, čím je píštěl distálnější, a také k poklesu tlaku v důsledku možné stenózy. 6. „Buď na spojité vlně nebo na pulzním Dopplerovi. Na základě spektra nemůžeme rozlišit plicní regurgitaci od píštěle koronární-pravé komory. V obou případech bude pouze diastolický průtok. Nebo se mýlím? Špatně. Doufám, že jsem to vysvětlil výše a obrázky jsou i pro ilustraci.
Timofeev Anatolij Alekseevič
Vážený “1 1 1” (neznám vaše křestní a druhé jméno)! Uvedené informace jsou velmi přesvědčivé a jistě prokazují hlubokou znalost diskutované problematiky (bez ironie). V bodě 3 píšete, že 10 mm Hg je normální pro gradient plicní regurgitace s normálními hodnotami diastolického tlaku v PA a PK. Ale z vámi poskytnutého diagramu je zřejmé, že gradient plicní regurgitace by měl být 5 – 7 mm Hg (10 nebo 12 v PA mínus 5 v PK). V každém případě se vaše vysvětlení zdroje proudění, které jsem uvedl, zdá přesvědčivé a pokud tomu dobře rozumím, s největší pravděpodobností se jedná o druhý proud plicní regurgitace přes komisuru mezi chlopněmi se změněným směrem. Pak to budu hledat v parasternální poloze podél krátké osy a zkusím i z podklíčkového přístupu, pokud to půjde. Děkuji za obsáhlé komentáře, jsou užitečné a doufám, že nejen pro mě.
1 1 1
Sorry, ale v diagramu je potřeba vzít tlak v PA (plicní tepna), tzn. 14, a ne v LA (levá síň), 10-12, pak pro gradient plicní regurgitace dostáváme 9. Toto je schéma někoho jiného ze staré učebnice minulého století pod názvem Rybakova. Anglické zkratky nám byly známé už tehdy a nebyly přeloženy na kresbách (ačkoliv v popiscích jsou). Obecně jsou hodnoty velmi průměrné pro normální dospělé a +- 2-3 mm Hg. je také v řádu věcí. Rád jsem vám pomohl.
Timofeev Anatolij Alekseevič
Ano, máte pravdu, spěchal jsem. Anglickým zkratkám rozumím, je to jen nepozornost a spěch. Pronásleduje mě jedna myšlenka: pulmonální regurgitační proud jakéhokoli směru by měl být zaznamenán distálně od PA ventilu, ale zde vidíme proudění v proximální části ve vztahu k PA ventilu.