Od roku 1981, kdy se v lékařské literatuře objevily první zprávy o AIDS, zaujímají onemocnění kůže a sliznic důležité místo v klinické diagnostice získané imunodeficience. Kaposiho sarkom u mladých homosexuálních mužů byl prvním prokazatelným příznakem AIDS (Friedman-Kien, 1981, 1990). Kromě toho byly jako klinické markery získané imunodeficience popsány oportunní kožní a orální infekce, jako je herpes a kandidóza (Gottlieb, 1981; Siegal, 1981). V prvních letech epidemie byla u HIV infikovaných jedinců popsána četná virová, bakteriální, plísňová, protozoální a parazitární kožní onemocnění a také mnoho neobvyklých projevů běžných dermatóz (Friedman-Kien, 1989; Farthing, 1989; Schofer, 1990; Schofer, 1991; Berger, 1997).
Poruchy buněčné imunity umožňují oportunním mikroorganismům proniknout do tkání a způsobit oportunní infekce. Takové infekce, stejně jako běžné infekce u imunokompromitovaných pacientů, mohou být velmi závažné a život ohrožující.
V tabulce. 1 uvádí nejčastější kožní onemocnění u jedinců infikovaných HIV (podle údajů z prospektivní dlouhodobé studie provedené v letech 1983-2004 na Dermatologickém a venerologickém oddělení Fakultní nemocnice Frankfurt nad Mohanem, Německo).
Výskyt a prevalence onemocnění kůže a sliznic se v jednotlivých zemích liší, což lze vysvětlit klimatem, endemickými onemocněními, úrovní hygienických a hygienických podmínek, dostupností specializované lékařské péče a léků, ale i sociálními, ekonomickými a kulturními faktory. Mezi rizikové skupiny patří homosexuálové, injekční uživatelé drog a děti; Tyto skupiny hrají důležitou roli ve výskytu a prevalenci onemocnění kůže a sliznic způsobených infekcí HIV (Tzung, 2004; Geoghagen, 2004; Shimizu, 2000; Munoz-Perez, 1998; Sivayathorn, 1995; Smith, 1994; Pallangyo)., 1992).
Mezi sexuálně přenosnými nemocemi je chancroid důležitým ukazatelem prevalence HIV v tropických a subtropických oblastech, zatímco v Evropě jsou důležitějšími ukazateli výskyt herpesu a nárůst syfilis mezi homosexuály. Nedávná zpráva ukázala, že výskyt lymfogranuloma venereum a chlamydií (způsobených Chlamydia trachomatis sérotypy L1-3) roste mezi homosexuály ve velkých evropských městech. Je možné, že je to způsobeno změnami v sexuálním chování homosexuálních mužů v posledních 5-7 letech. Strach z nákazy HIV prostřednictvím nebezpečného pohlavního styku se zmenšil, protože díky HAART pacienti žijí déle a cítí se lépe než pacienti s AIDS dříve.
Infekce HIV již není vnímána jako rozsudek smrti, protože HAART snižuje virovou zátěž a snižuje počet a závažnost komplikací. Navíc si mnoho lidí neuvědomuje riziko nakažení syfilisem a jinými pohlavně přenosnými chorobami při orálním kontaktu.
Ve městech je dnes syfilis u homosexuálů zjišťována 4-10x častěji než v roce 2000. U žen zatím v Evropě nedošlo k nárůstu výskytu a prevalence syfilis, ale lze očekávat, že v následujících letech epidemie syfilis u homosexuálů povede i k epidemii heterosexuální populace. Podle Institutu Roberta Kocha v Berlíně převýšil v roce 2003 počet nových případů syfilis počet registrovaných nových případů infekce HIV o více než 1000 (RKI, 2003).
Nyní není pochyb o tom, že buněčná imunita hraje důležitou roli v ochraně proti epiteliálním nádorům. Riziko rozvoje spinocelulárního a bazocelulárního karcinomu, lymfomů a dokonce melanomu závisí na délce trvání imunodeficience u HIV infikované osoby. Dnes díky HAART žijí lidé infikovaní HIV déle než dříve. Proto by u nich měly být pečlivě sledovány primární kožní malignity, jako je bazocelulární karcinom, spinocelulární karcinom, melanom a kožní lymfom.
Tabulka 1. Četnost kožních onemocnění u 2149 jedinců infikovaných HIV. Údaje z Dermatologického a venerologického oddělení, Goethe University Hospital, Frankfurt nad Mohanem
| Název nemoci | Počet pacientů | Podíl všech pacientů infikovaných HIV |
|---|---|---|
| Kandidální stomatitida | 636 | 30% |
| Seborrhická dermatitida | 619 | 28% |
| Xeróza | 600 | 28% |
| Dermatofytóza | 502 | 23% |
| Folikulitida | 492 | 23% |
| Syfilis (aktivní nebo přítomnost protilátek) | 485 | 23% |
| Kaposiho sarkom | 460 | 21% |
| Svědění | 436 | 20% |
| Genitální bradavice | 368 | 17% |
| Kandidóza, kromě kandidové stomatitidy | 355 | 16% |
| Drogová vyrážka | 349 | 16% |
| Genitální a perianální herpes | 349 | 16% |
| Oblázky | 345 | 16% |
| Kapavka (aktuální nebo historie) | 340 | 16% |
| Bakteriální infekce | 315 | 15% |
| Molluscum contagiosum | 301 | 14% |
| Bradavice (lidský papilomavirus) | 278 | 13% |
| Herpes na obličeji a v ústech | 214 | 10% |
| Chlupatá leukoplakie v ústech | 188 | 9% |
| vypadávání vlasů | 135 | 6% |
| svrab | 117 | 5% |
| Bazaliom | 25 | 1,2% |
| Spinocelulární karcinom | 23 | 1,1% |
| melanom | 9 | 0,4% |
| Celkový počet pacientů za roky 1982-2000. | 2149 | 100% |
Poznámka: Tabulka uvádí statistiky o 2149 pacientech infikovaných HIV, kteří v letech 1982 až 2000 navštívili Fakultní nemocnici Frankfurt nad Mohanem. kvůli kožním lézím. U většiny pacientů byl HIV diagnostikován již v době prezentace, u ostatních byl diagnostikován při přijetí na základě klinických markerů těžké získané imunodeficience a potvrzen pozitivním výsledkem HIV testu. Většina pacientů (75 %) byla pozorována v období před nástupem HAART (mezi lety 1982 a 1996). Od roku 1996 dostalo HAART více než 80 % pacientů s infekcí HIV a AIDS žijících ve Frankfurtu nad Mohanem. Od zahájení HAART se výskyt oportunních kožních infekcí a Kaposiho sarkomu dramaticky snížil (o 90 %). U lidí infikovaných HIV, kteří nedostávají HAART nebo jejichž infekce není diagnostikována, zůstává výskyt kožních infekcí vysoký.
Stejně jako ostatní pacienti s dlouhodobou imunodeficiencí (např. příjemci transplantovaných orgánů) by pacienti infikovaní HIV měli být pravidelně sledováni na výskyt melanomu a dalších kožních lézí, včetně solární keratózy (Schofer, 1998). Je nutné vzít v úvahu vliv takových karcinogenních faktorů, jako je UV záření, kouření a infekce způsobené onkogenními viry (zejména lidským papilomavirem typu 16 a 8). Prekancerózní kožní onemocnění, jako je solární keratóza, bowenoidní papulóza, Bowenova choroba a cervikální a anální dysplazie, by měly být léčeny rychle a agresivně. Rakovina konečníku, která se obvykle vyskytuje u starších mužů, je nyní stále častější u mladých homosexuálů infikovaných HIV. Podle dostupných údajů riziko těchto novotvarů nezávisí na závažnosti imunodeficience, ale na jejím celkovém trvání. Stejně jako u normální imunity je třeba vzít v úvahu faktory, jako jsou vlastnosti pigmentace a typ citlivosti kůže na světlo, životní styl a oblast bydliště (úroveň slunečního záření).
Dermatologické vyšetření a léčba pacientů infikovaných HIV
Pacienti s infekcí HIV v pozdním stádiu mají často kožní onemocnění, která jsou běžná v běžné populaci (tabulka 1), ale mají také kožní léze, které jsou jedinečné pro infekci HIV. Důkladné dermatologické vyšetření umožňuje diagnostiku závažných systémových infekcí, jako je kryptokokóza, bacilární angiomatóza, orální vlasatá leukoplakie a kožní infekce Penicillium marneffei. Běžné dermatózy u jedinců infikovaných HIV mají často atypický průběh a často je obtížné je diagnostikovat. Například herpes na obličeji a v ústech se může vyskytnout s velkými povrchovými erozemi nebo hlubokými vředy, spíše než klasické malé vezikuly na hyperemické bázi. Vyrážka u sekundární syfilis může ulcerovat a vytvořit pustulózní syfilid ve formě vředu pokrytého vícevrstevnou krustou (syfilitická krusta), doprovázený vysokou horečkou a celkovými příznaky (maligní syfilis). V tomto ohledu je důležité, aby každá vyrážka před zahájením léčby podstoupila buněčnou kultivaci, biopsii a stěrové vyšetření prvků vyrážky.
Tabulka 2. Diagnostické metody
| čtení | metoda | Výklad |
| Vředy (zejména při podezření na syfilis), exsudativní léze (široké kondylomy, podezření na sekundární syfilis) | Mikroskopie tmavého pole Odeberte exsudát (zmáčkněte léze dvěma prsty, v případě potřeby pod narkózou) a naneste na podložní sklíčko, přikryjte krycím sklem; zkoumat pod mikroskopem v tmavém poli (~1000). Vředy v ústech: výzkum nemožný kvůli saprofytickým bakteriím | Negativní výsledek nevylučuje syfilis; Falešně negativní výsledek může být způsoben užíváním antibiotik nebo používáním antiseptik. Pozitivní výsledek potvrzuje diagnózu. |
| Novotvary, nejasné léze a nutnost potvrzení klinické diagnózy | Biopsie Provádí se v lokální anestezii: punkční biopsie (4 mm tkáňový sloupec); v případě potřeby – celková biopsie. Materiál je fixován v 10% formalínu pro speciální studie (imunohistologická, elektronová mikroskopie, typizace lidského papilomaviru) se používá pouze fyziologický roztok. | Závěr dělá zkušený patolog. |
| Podezření na dermatofytózu | Kožní seškrab pro vyšetření hydroxidem draselným Očistěte pokožku 70% roztokem ethylalkoholu a osušte na vzduchu. Skalpelem nebo podložním sklíčkem udělejte seškrábnutí a naneste materiál na sklo. Přidejte kapku 10-20% roztoku hydroxidu draselného a přikryjte krycím sklem. Asi po 20 minutách nebo ihned sklo mírně zahřejte a prozkoumejte pod mikroskopem při velkém zvětšení? 10-40 k detekci dermatofytních prvků. Škrabku lze použít i k setí. | Prvky dermatofytů (spory a hyfy) nejsou rozpuštěny hydroxidem draselným a jsou viditelné pod světelným mikroskopem. |
| Podezření na herpes (skupiny vezikul nebo vředů) | Detekce herpetických virů Ze spodní části kožní léze se odebere stěr (k výsevu použijte sady Culturette™); Chcete-li získat buňky, musíte zatlačit na lézi. Materiál se nanese na podložní sklíčko a ihned se provede přímá imunofluorescenční reakce, která umožňuje odlišit virus herpes simplex a virus varicella-zoster. | Tzanckův test: mnohojaderné obří buňky (barvení Giemsa nebo Wright, zvětšení × 400). Izolace viru v kultuře potvrdí diagnózu; detekce virové DNA nebo antigenu neumožňuje rozlišit živé a mrtvé viry |
| Vyrážka, předběžná diagnóza – kontaktní dermatitida | Alergické testy Sérologické testy (radioalergosorbentní test, reakce transformace blastů lymfocytů); kožní testy na reakce prvního typu: punkční a intradermální, testy na reakce čtvrtého typu: skarifikace a aplikace. Testy by měl provádět a interpretovat alergolog. | Diagnózu stanoví alergolog |
Vzhledem k tomu, že lidé infikovaní HIV mají zvýšené riziko, že se nakazí jinými pohlavně přenosnými chorobami (kvůli stejným cestám přenosu jako HIV), je nezbytný screening těchto onemocnění. Za poslední 3 roky bylo 39 % pacientů se syfilidou přijatých na naše oddělení infikováno virem HIV. Dermatologické vyšetření by mělo zahrnovat kompletní vyšetření sliznic, vyšetření dutiny ústní a anální oblasti a prohmatání lymfatických uzlin. Standardní léčebné režimy pro onemocnění kůže a sliznic u jedinců infikovaných HIV jsou často neúčinné kvůli lékové rezistenci patogenu. V těchto případech jsou předepisovány vysoké dávky léků nebo léků druhé a třetí linie (Osborne, 2003).
Vliv HAART na onemocnění kůže a sliznic
Nástup HAART v roce 1996 radikálně změnil situaci s kožními onemocněními u HIV-infikovaných lidí. Výskyt oportunních infekcí a klinických projevů Kaposiho sarkomu se snížil 10krát (Reinmoller, 1997; Schofer, 1998; Sepkowitz, 1998; Calista, 2002). V jedné italské nemocnici se po zavedení HAART celkový počet HIV infikovaných lidí s kožními chorobami snížil o 40 %; zároveň se snížil podíl pacientů s kožními infekcemi z 66 na 53 %; s neinfekčními zánětlivými onemocněními – od 25 do 21%; podíl pacientů s lékovými reakcemi se však zvýšil z 8 na 23 % (Calista, 2002). Kožní nežádoucí účinky ARV léků jsou popsány na konci kapitoly v příloze 2.
Atypický průběh kožních onemocnění a rezistence na terapii, které byly velmi často pozorovány u pacientů s těžkou imunodeficiencí před zahájením HAART, jsou dnes vzácné. Dnes se vyskytují u pacientů, kteří nedostávají ART (Mirmirani, 2001). Kožní infekce a zánětlivá kožní onemocnění jsou nyní nahrazena lékovými vyrážkami, které mohou způsobit asi dvacet dnes dostupných ARV léků. U některých pacientů vede obnovení imunity po 1-2 měsících HAART k různým klinickým projevům, nazývaným imunitní rekonstituční syndrom.
Lékové vyrážky mohou být makulární, makulopapulární a také se projevují jako folikulitida, kopřivka, toxická epidermální nekrolýza (Lyellův syndrom) a další kožní léze. Závažné, život ohrožující vyrážky, jako je Stevens-Johnsonův syndrom nebo Lyellův syndrom, byly hlášeny hlavně u pacientů, kteří dostávali kombinovanou léčbu se zidovudinem, didanosinem, nevirapinem, indinavirem nebo amprenavirem. V 86 % případů se taková vyrážka objevila během prvních 4 týdnů léčby (Rotunda, 2003). Méně závažné typy vyrážky bez slizničních lézí, puchýřů a celkových příznaků (kromě svědění) lze léčit antihistaminiky a glukokortikoidy bez vysazení ARV léku. To je důležité zejména u pacientů, jejichž výběr ARV léků je již omezen lékovou rezistencí nebo závažnými vedlejšími účinky, jako je toxicita kostní dřeně nebo polyneuropatie. Pacienti, kteří pokračují v léčbě navzdory vyrážce, by měli být pečlivě sledováni. Dávka glukokortikoidů by neměla překročit 1 mg/kg/den v přepočtu na prednison.
Puchýře, slizniční léze a celkové příznaky (reakce z přecitlivělosti) jsou absolutní indikací pro přerušení ART. Lyellův syndrom (např. způsobený efavirenzem nebo nevirapinem) a syndrom přecitlivělosti (např. způsobený abakavirem) mohou být fatální. Před předepsáním léčby kožního onemocnění by mělo být pečlivě analyzováno riziko lékových interakcí s HAART (viz kapitola „Lékové interakce“ a také Mc Nicoll, 2004). Azolové deriváty, retinoidy a léky metabolizované cytochromem p450 často interagují s ARV léky.
Imunosupresivní léčba (zejména UV nebo cyklosporin) by měla být omezena na závažná autoimunitní a některá další onemocnění a měla by být používána pouze za pečlivého klinického a laboratorního sledování. Fototerapie a chemoterapie mohou vyvolat exacerbaci virových infekcí, zejména pásového oparu a oparu, vznik epiteliálních nádorů a zvýšení koncentrace HIV v krvi. Navzdory tomu poskytuje světelná terapie (UVB 311 nm) dobré výsledky u pacientů infikovaných HIV s těžkým svěděním spojeným s papulárními dermatózami nebo eozinofilní folikulitidou, která je refrakterní na jinou léčbu. Na pozadí HAART nezpůsobuje světelná terapie výrazné zhoršení imunitního stavu.
Může být obtížné určit příčinu lékové vyrážky, zvláště pokud pacient užívá i léky, které mu nepředepsal lékař. Pacienta je třeba se zeptat, zda neužíval nějaké bylinné přípravky, vitamíny, minerály nebo doplňky výživy. Lékové reakce mohou být způsobeny senzibilizací nebo toxicitou různých látek (Witkowski, 2003). V literatuře byly popsány případy potravinové kopřivky, Quinckeho edému a vyrážky (Gised, 1996).
Léčba Kaposiho sarkomu závisí na jeho klinických projevech, imunitním stavu pacienta a dalších příznacích způsobených infekcí HIV (viz kapitola „Kaposiho sarkom“).
Závěr
Dermatologové by měli znát projevy, diagnostiku a léčbu kožních onemocnění způsobených infekcí HIV. Tyto znalosti jsou také nezbytné pro všechny lékaře poskytující péči HIV infikovaným lidem.
Vzhledem k tomu, že ART je předepisována doživotně a je spojena s komplikacemi, rizikem lékové intolerance, rozvojem epiteliálních nádorů pod vlivem UV záření a onkogenních virů, doporučuje se všem pacientům před zahájením ART konzultovat dermatologa. Je nutné kompletní kožní vyšetření, se zvláštní pozorností na příznaky pohlavně přenosných chorob. Pacient by měl být poučen o způsobech, jak se chránit před slunečním zářením a kožními infekcemi, zejména pokud je přítomna xeróza, a měla by být zdůrazněna nutnost praktikovat bezpečné sexuální praktiky.
Ačkoli se oportunní infekce s příchodem HAART staly méně častými, znalost těchto onemocnění a jejich adekvátní léčba mají stále velký klinický význam. V zemích, kde HAART není k dispozici, se stále vyskytuje celé spektrum těchto kožních onemocnění. Dermatologické markery těžké získané imunodeficience (viz Příloha 1) hrají důležitou roli (Schofer, 1991), zvláště když je u pacienta diagnostikováno více onemocnění najednou. Pokud neexistují jiné příčiny imunodeficience, pacient by měl být vyzván, aby podstoupil testování na HIV protilátky.
Dnes je syfilis věnována zvláštní pozornost, protože často doprovází infekci HIV. V západní Evropě se výskyt syfilis za poslední 4 roky zvýšil 10-4krát. Vzhledem k tomu, že HIV a Treponema pallidum se přenášejí stejným způsobem, měl by být testován na HIV každý člověk se syfilisem. Pokud je výsledek negativní, je třeba vzít v úvahu možnost opožděné sérokonverze a test opakovat po 3 měsících.
KOŽNÍ LEZE PŘI HIV INFEKCI HIV INFEKCE A NEOPLASMY HELICOBACTER PYLORI INFEKCE A GASTROINTESTINÁLNÍ LYMFOM KOŽNÍ LEZE PŘI HIV INFEKCI
E. Nurmukhametova
E. Nurmuckhametová
П Přibližně u 70 % pacientů s AIDS se v různých stádiích onemocnění vyvinou léze na kůži a sliznicích. Tento článek pojednává o některých kožních onemocněních u dospělých pacientů s AIDS a zkoumá patogenezi kožních lézí při imunodeficienci.
Ukázalo se, že cílem viru při infekci HIV-1 nejsou pouze T-pomocníci, ale také Langerhansovy buňky prezentující antigen. Poškození těchto buněk je kritickým momentem ve vývoji imunodeficience. Navíc bylo prokázáno, že kontakt mezi Langerhansovými buňkami infikovanými HIV a T lymfocyty během prezentace antigenu způsobuje masivní replikaci viru AIDS. Následná smrt T-lymfocytů vede k jejich postupné eliminaci z kůže a lymfatických uzlin. K posouzení závažnosti tohoto procesu se používají kožní testy s různými antigeny. Ukázalo se, že bez ohledu na počet T-pomocníků u pacientů s negativními výsledky kožních testů AIDS postupuje rychleji a je závažnější než u pacientů, kteří reagují na jakékoli antigeny.
Předpokládá se, že poškození imunitního systému kůže je základem velkého počtu infekčních i neinfekčních kožních onemocnění u AIDS.
Primární kožní projevy infekce HIV-1
Akutní fázi AIDS lze přibližně v 75 % případů charakterizovat následujícími kožními projevy: erytematózní vyrážka na trupu, vyrážka podobná spalničkám na horní části těla a obličeje a vyrážka na dlaních a chodidlech, připomínající sekundární syfilis. Setkáváme se také s enantémem, erozemi, ulceracemi a kandidózou sliznic dutiny ústní, hltanu, jícnu a genitálií.
Sekundární kožní projevy při infekci HIV-1
- • Virové infekce
Virus herpes simplex způsobuje vznik bolestivých, nehojících se vředů na přechodu mezi kůží a sliznicemi, nejčastěji kolem úst a v perianální oblasti. Je indikována systémová antivirová terapie.
Šindel Herpes pozorováno u 8–13 % pacientů s AIDS. Tato patologie však není známkou hluboké imunodeficience, protože se může objevit v jakékoli fázi onemocnění. Klinické projevy se pohybují od drobných vezikulárních vyrážek až po těžké hemoragické a nekrotické léze.
Molluscum contagiosum. Onemocnění se vyskytuje přibližně u 20 % pacientů a je spojeno s těžkou imunodeficiencí. Typické léze jsou lokalizovány na obličeji a genitálu a mohou dosahovat velikosti 1 cm Diferenciální diagnostika u řady mykotických lézí (Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Penicillium marneffei) je velmi obtížná. K potvrzení diagnózy je indikováno morfologické vyšetření.
Lidský papilomavirus (HPV) u pacientů infikovaných HIV-1 způsobuje léze v atypických místech, které jsou zřídka závažné. U žen i mužů korelují genitální léze spojené s HPV se stupněm imunosuprese.
Výskyt onemocnění způsobených Staphylococcus aureus se zvyšuje s progresí imunodeficience. Systémové projevy spojené s tímto mikroorganismem jsou detekovány při pitvě u poloviny pacientů s AIDS. Kromě lézí typických pro Staphylococcus aureus (folikulitida, impetigo, abscesy) se vyskytuje i pyomyozitida a botryomykóza.
Pro pacienty s AIDS jsou typické kožní léze způsobené Mycobacterium tuberculosis: vředy, podkožní abscesy atd. Biopsie postižených oblastí kůže za účelem morfologického průkazu mykobakterií umožňuje stanovení diagnózy.
Syfilis u pacientů s AIDS nejen rychleji postupuje, ale je také mnohem obtížnější léčit. Kožní léze jsou často rozšířené a atypické.
Bakteriální angiomatózu způsobuje mikroorganismus podobný rickettsiím Rochalimaea henselae. Kožní léze mohou připomínat Kaposiho sarkom, pyogenní granulom nebo angiomy. V polovině případů jsou postiženy i vnitřní orgány. Toto onemocnění se může příležitostně objevit u imunokompetentních jedinců.
Pro pacienty s AIDS jsou typické následující plísňové infekce:
- – orální a vulvovaginální kandidóza;
- – dermatofytóza;
- – kryptokokóza; – kokcidioidomykóza;
- – histoplazmóza;
- – onemocnění způsobené P. marneffei.
Ve většině případů se pro stanovení diagnózy používá morfologické vyšetření.
Seboroická dermatitida postihuje 20–40 % lidí infikovaných HIV a 40–80 % pacientů s AIDS. Za etiologické agens je považována kvasinkovitá houba Pityrosporum orbiculare, jedná se však pouze o hypotézu podpořenou účinností antimykotik.
Infekce HIV může ovlivnit závažnost psoriázy, ale ne její frekvenci výskytu.
Svědění u této skupiny pacientů může být způsobeno různými příčinami: folikulitida způsobená mikroorganismy, přecitlivělost na bodnutí hmyzem, svrab, xeroderma spojená s HIV, eozinofilní folikulitida spojená s HIV (stav, který se vyskytuje u pacientů s počtem T-pomocníků nižším než 300/μl).
Reakce na léky (amoxicilin, sulfonamidy, kotrimoxazol) se u HIV infikovaných vyskytují výrazně častěji než u běžné populace. V tomto případě jsou časté závažné kožní léze (bulózní erupce, epidermální nekrolýza). Podélné pigmentové pruhy na nehtech jsou pozorovány u 40 % pacientů užívajících zidovudin.
Kožní léze lze pozorovat u různých nádorů. Nejčastějšími nádory u pacientů s AIDS jsou Kaposiho sarkom a bazaliom. Byla prokázána souvislost mezi výskytem těchto lézí a imunosupresí.
Tschachler E, Bergstresser PR, Stingl G. Kožní onemocnění související s HIV. Lancet 1996;348:659-63.
HIV INFEKCE A NEOPLASMY
E. Nurmukhametova
E. Nurmuckhametová
И Je známo, že výskyt určitých typů nádorů (zejména Kaposiho sarkom, non-Hodgkinovy lymfomy atd.) se u pacientů infikovaných HIV zvyšuje a nádor může být prvním projevem onemocnění u osoby, která dříve o své infekci HIV nevěděla. Některé nádory, které se běžně vyskytují u jedinců infikovaných HIV, mají virovou etiologii (např. Kaposiho sarkom), zatímco jiné ne. Role imunodeficience u těchto pacientů a přímé zapojení HIV do vývoje určitých nádorů je třeba ještě prostudovat.
Kaposiho sarkom
V západních zemích je Kaposiho sarkom 2000krát častější mezi lidmi infikovanými HIV než v běžné populaci. V USA a Evropě je tedy tento nádor zjištěn u každého 5. homosexuála trpícího AIDS. Existence HIV-negativního Kaposiho sarkomu (např. sarkomu běžného v Africe mezi imunokompromitovanými pacienty podstupujícími transplantaci ledviny) však naznačuje přítomnost jiného etiologického agens, pravděpodobně viru, potřebného pro vývoj nádoru. Herpes virus (HHV8) může sloužit jako takové činidlo. Tento virus byl nalezen v naprosté většině případů Kaposiho sarkomu jak u HIV pozitivních, tak u HIV negativních pacientů. HHV8 je fylogeneticky nejblíže herpesviru saimiri, který způsobuje výraznou lymfoproliferaci u opic Nového světa, a známému lidskému onkoviru, viru Epstein-Barrové.
Je zřejmé, že rozhodující roli při vzniku Kaposiho sarkomu hraje stav imunodeficience. Kromě toho se v současnosti diskutuje o roli proteinu HIV tat ve vývoji tohoto nádoru.
K léčbě Kaposiho sarkomu se v současné době používají následující:
- • radioterapie;
- • subkutánní injekce a(alfa)-interferonu;
- • cytostatika (vinkristin, bleomycin, antracyklin).
V současné době se zkoumá účinnost řady dalších léků (lidský choriový gonadotropin, foskarnet, retinoidy).
Non-Hodgkinovy lymfomy
Non-Hodgkinovy lymfomy (NHL) se vyskytují v různých stadiích u 3–10 % pacientů s AIDS. NHL spojená s AIDS se u imunokompetentních pacientů liší od NHL: běžné je extranodální postižení a primární postižení centrálního nervového systému (CNS). Asi 60 % lymfomů jsou velkobuněčné, 30 % jsou Burkittovy; zbytek je klasifikován jako T-buňka nebo non-B-non-T-buňka.
Velkobuněčné lymfomy
Je důležité si uvědomit, že téměř ve všech případech lymfomu u pacientů, kteří podstoupili transplantaci, je detekován virus Epstein-Barrové. U velkobuněčných lymfomů spojených s AIDS je jeho záchytnost pouze 50 %. Je pravděpodobné, že se na vzniku těchto nádorů podílejí některé další faktory (například HHV8 nebo expanze populace B-lymfocytů v důsledku syntézy lymfokinů buňkami infikovanými HIV atd.). Výskyt velkobuněčného lymfomu spojeného s AIDS se zvyšuje s věkem.
Burkittovy lymfomy
Výskyt těchto nádorů je zvýšený u HIV pozitivních pacientů, ale ne u imunosuprimovaných příjemců transplantátu. Imunosuprese sama o sobě proto není dostatečnou podmínkou pro vznik Burkitt-like lymfomu. Pouze ve 40 % případů lymfomů tohoto typu spojených s AIDS je detekován virus Epstein-Barrové. U 75 % pacientů je detekována translokace genu c-myc/Ig. Vrchol výskytu Burkittových lymfomů, jak sporadických, tak souvisejících s AIDS, se vyskytuje ve věku 10 až 19 let.
Jiná lymfoproliferativní onemocnění
- • primární lymfomy CNS (až 42 % všech lymfomů spojených s AIDS; ve většině případů je detekován virus Epstein-Barrové);
- • Hodgkinova choroba;
- • Castlemanova choroba (u níž je izolován HHV8);
- • T-buněčné a smíšené lymfomy.
Terapeutická taktika
V případě diseminovaných lézí je metodou volby cytostatická terapie. Kompletní remise lze dosáhnout v 50 % případů, ale u většiny pacientů dojde k relapsu. Medián přežití je 5–8 měsíců.
Spinocelulární karcinom
Přítomnost infekce HIV přispívá ke zvýšení prevalence a závažnosti análního karcinomu u homosexuálů. V tomto stejném kontingentu byla zaznamenána vysoká frekvence detekce papilomavirů 16 a 18, zejména s nízkým počtem buněk CD4. Je pravděpodobné, že potlačení imunity u AIDS podporuje aktivní replikaci papilomavirů, což vede k intraepiteliální dysplazii. Invazivní rakovina se nevyskytuje. Podobné údaje byly získány pro rakovinu děložního čípku u žen.
Jiné nádory
Podle různých výzkumníků existuje určitá souvislost mezi infekcí HIV a rakovinou varlat (teratokarcinom a seminom), maligním melanomem, leiomyosarkomem u dětí, nemalobuněčným karcinomem plic a myelomem.
Schuiz TF, Boshoff CH, Weiss RA. HIV infekce a neoplazie. Lancet 1996;348:587-91.
INFEKCE HELICOBACTER PYLORI A LYMFOM GASTROINTESTINAL
С Existuje skupina lymfomů, které mají podobný klinický a patologický obraz, jejich objev je spojen se jmény Isaacson a Wright. Nejčastěji je postižena žaludeční sliznice, ale mohou být postiženy i jiné slizniční lymfoidní tkáně (MALT). B buňky žaludečních lymfomů mohou být vysoce nebo slabě maligní. Nedávné studie ukázaly, že časné léze žaludečního LTSS lze vyléčit eradikací infekce Helicobacter pylori a že adekvátní antibiotická terapie může podpořit rychlou a účinnou redukci poškozených oblastí. W. Fischbach (Německo) navrhuje následující režim prevence mírných stupňů žaludečních LTSS lézí (odpovídajících stádiu lymfomu EI) s potvrzenou infekcí H. pylori:
1) eliminace infekce H. pylori trojkombinací (omeprazol 20 mg 2krát denně, amoxicilin 1000 mg 2krát denně, klarithromycin 500 mg 2krát denně po dobu 7 dnů);
2) kontrolní endoskopie s biopsií po 4 týdnech:
- a) v případě eliminace infekce H. pylori a vymizení lézí LTSS jsou nutná kontrolní vyšetření 1x za 2 měsíce po dobu minimálně šesti měsíců;
- b) infekce H. pylori není eradikována: alternativní léčba antibiotiky;
- c) test na H. pylori je negativní, ale LTSS zůstává nezměněn: další endoskopické vyšetření 1x za 2 měsíce;
3) v případě neúspěchu nebo komplikací je nutný chirurgický zákrok, radiační terapie nebo chemoterapie v souladu se stadiem onemocnění a výsledky histologických rozborů.
Výstup. U lehkého stadia EI gastrického lymfomu (postižení LTSC) je eradikace infekce H. pylori slibnou léčebnou možností, která by měla být provedena v rámci klinické studie.
Infekce Fischbach W. Helicobacter pylori a gastrointestinální lymfom. Swiss Med Wochenschr 1996;126:826-9.