Krvácení – je výron krve do vnějšího prostředí, přirozených dutin těla, orgánů a tkání. Klinický význam patologie závisí na velikosti a rychlosti ztráty krve. Příznaky: slabost, závratě, bledost, tachykardie, snížený krevní tlak, mdloby. Detekce vnějšího krvácení není obtížná, protože zdroj je viditelný pouhým okem. K diagnostice vnitřního krvácení lze v závislosti na lokalizaci použít různé instrumentální techniky: punkce, laparoskopie, RTG kontrastní vyšetření, endoskopie atd. Léčba bývá chirurgická.
ICD-10
R58 Krvácení, jinde nezařazené
- Klasifikace
- krvácivé příznaky
- Typy krvácení
- Krvácení z ran
- Krvácení ze zlomenin
- Krvácení z jiných zranění
- Netraumatické krvácení
Přehled
Krvácení je patologický stav, kdy krev proudí z cév do vnějšího prostředí nebo do vnitřních orgánů, tkání a přirozených tělesných dutin. Je stav, který vyžaduje okamžitou lékařskou péči. Ztráta značného množství krve, zejména během krátké doby, představuje bezprostřední ohrožení života pacienta a může způsobit smrt. V závislosti na příčině krvácení mohou léčbu provádět traumatologové-ortopedi, břišní chirurgové, hrudní chirurgové, neurochirurgové, urologové, hematologové a někteří další specialisté.
Klasifikace
V závislosti na místě, kde krev proudí, se rozlišují následující typy krvácení:
- Zevní krvácení – do zevního prostředí. Existuje viditelný zdroj v podobě rány, otevřené zlomeniny nebo rozdrcené měkké tkáně.
- Vnitřní krvácení – do jedné z přirozených tělesných dutin, která komunikuje s vnějším prostředím: močový měchýř, plíce, žaludek, střeva.
- Skryté krvácení – do tkání nebo tělních dutin, které nekomunikují s vnějším prostředím: do mezifasciálního prostoru, mozkových komor, kloubní dutiny, břišní, perikardiální nebo pleurální dutiny.
Skryté krvácení se v klinické praxi zpravidla nazývá také vnitřní, ale s přihlédnutím k charakteristikám patogeneze, symptomů, diagnostiky a léčby jsou klasifikovány do samostatné podskupiny.
V závislosti na typu poškozené cévy se rozlišují následující typy krvácení:
- arteriální krvácení. Vyskytuje se při poškození stěny tepny. Vyznačuje se vysokou ztrátou krve a je život ohrožující. Krev je jasně červená, teče v napjatém, pulzujícím proudu.
- Venózní krvácení. Vyvíjí se při poškození žilní stěny. Rychlost ztráty krve je nižší než při poškození tepny podobného průměru. Krev je tmavá, s třešňovým nádechem, teče hladkým proudem a obvykle nemá pulzaci. Pokud jsou poškozeny velké žilní kmeny, lze pozorovat pulzaci v rytmu dýchání.
- Kapilární krvácení. Vyskytuje se při poškození kapilár. Krev se uvolňuje v samostatných kapkách, které připomínají rosu nebo kondenzaci (příznak “krvavé rosy”).
- Parenchymální krvácení. Vyvíjí se s poškozením parenchymálních orgánů (slezina, játra, ledviny, plíce, slinivka), kavernózní tkáně a houbovité kosti. Vzhledem ke strukturálním rysům těchto orgánů a tkání nejsou poškozené cévy stlačovány okolní tkání a nestahují se, což způsobuje značné obtíže při zástavě krvácení.
- Smíšené krvácení. Vyskytuje se při současném poškození žil a tepen. Příčinou je zpravidla poranění parenchymatózních orgánů, které mají rozvinutou arteriálně-venózní síť.
V závislosti na závažnosti může být krvácení:
- Mírná (ztráta ne více než 500 ml krve nebo 10–15 % objemu cirkulující krve).
- Průměr (ztráta 500-1000 ml nebo 16-20% BCC).
- Těžká (ztráta 1-1,5 l nebo 21-30 % BCC).
- Masivní (ztráta více než 1,5 l nebo více než 30 % BCC).
- Fatální (ztráta 2,5-3 litrů nebo 50-60 % BCC).
- Naprosto fatální (ztráta 3-3,5 litru nebo více než 60 % objemu cirkulující krve).
S přihlédnutím k původu se rozlišuje traumatické krvácení, které se vyvíjí v důsledku traumatu nezměněných orgánů a tkání, a patologické krvácení, ke kterému dochází v důsledku patologického procesu v orgánu nebo je důsledkem zvýšené permeability cévní stěny.
Podle doby výskytu rozlišují specialisté v oboru traumatologie a ortopedie na primární, časné sekundární a pozdní sekundární krvácení. Primární krvácení se rozvine bezprostředně po poranění, časné sekundární krvácení se rozvine během nebo po operaci (například v důsledku sklouznutí ligatury ze stěny cévy) a pozdní sekundární krvácení se rozvine po několika dnech nebo týdnech. Příčinou pozdního sekundárního krvácení je hnisání s následným roztavením cévní stěny.
krvácivé příznaky
Mezi běžné příznaky patologie patří závratě, slabost, dušnost, intenzivní žízeň, bledá kůže a sliznice, snížený krevní tlak, zvýšená srdeční frekvence (tachykardie), stavy před mdlobou a mdloby. Závažnost a rychlost rozvoje uvedených příznaků je dána rychlostí krvácení. Akutní ztráta krve je obtížnější snášet než chronická ztráta krve, protože v druhém případě má tělo čas se částečně „přizpůsobit“ probíhajícím změnám.
Lokální změny závisí na charakteristice poranění nebo patologického procesu a typu krvácení. V případě vnějšího krvácení dochází k porušení celistvosti kůže. Při krvácení ze žaludku se objevuje meléna (dehtovitá černá tekutá stolice) a zvracení tmavé změněné krve. Při krvácení z jícnu je také možné krvavé zvracení, ale krev je světlejší, červená a není tmavá. Střevní krvácení je doprovázeno melénou, ale chybí charakteristické tmavé zvratky. Když jsou plíce poškozeny, vykašlává se jasně červená, světle zpěněná krev. Hematurie je charakteristická krvácením z ledvinné pánvičky nebo močového měchýře.
Skryté krvácení je nejnebezpečnější a nejobtížněji diagnostikovatelné, lze jej zjistit pouze nepřímými příznaky. Současně krev hromadící se v dutinách stlačuje vnitřní orgány, narušuje jejich fungování, což v některých případech může způsobit rozvoj nebezpečných komplikací a smrt pacienta. Hemotorax je doprovázen dýchacími obtížemi, dušností a oslabením poklepového zvuku v dolních částech hrudníku (při srůstech v pleurální dutině je možná tupost v horní nebo střední části). U hemoperikardu je v důsledku stlačení myokardu narušena srdeční činnost a je možná zástava srdce. Krvácení do dutiny břišní se projevuje distenzí břicha a tupostí poklepového zvuku v jejích šikmých úsecích. Při krvácení do lebeční dutiny dochází k neurologickým poruchám.
Únik krve mimo cévní řečiště má výrazný negativní vliv na celé tělo. V důsledku krvácení se objem cirkulující krve snižuje. V důsledku toho se srdeční činnost zhoršuje a orgány a tkáně dostávají méně kyslíku. Při dlouhodobé nebo rozsáhlé ztrátě krve se rozvíjí anémie. Ztráta významného objemu cirkulující krve během krátké doby způsobuje traumatický a hypovolemický šok. Vzniká šoková plíce, snižuje se objem renální filtrace a objevuje se oligurie nebo anurie. V játrech se tvoří nekrotická ložiska a je možný parenchymatózní ikterus.
Typy krvácení
Krvácení z ran
Řezné, bodné, pohmožděné, tržné a bodné rány jsou doprovázeny uvolňováním krve do vnějšího prostředí. Výše první pomoci závisí na typu krvácení. V případě tepenného krvácení se na končetinu přikládá turniket z elastické gumičky, pod kterou se nejprve vloží pruh látky složený v několika vrstvách. Je důležité vzít v úvahu, že aplikace turniketu na holeň nebo předloktí je neúčinná, protože cévy v těchto segmentech jsou umístěny tak, že je obtížné je „stlačit“ zvenčí. Při poranění horní končetiny doprovázené arteriálním krvácením se proto turniket přikládá na rameno, při poranění dolní končetiny na stehno.
Oblast rány se překryje sterilním obvazem, postiženému se podá lék proti bolesti a okamžitě se převeze do zdravotnického zařízení. Pokud přeprava trvá značné množství času, je nutné pravidelně povolovat turniket a tlačit na poškozenou tepnu nad místem poranění. Pro dospělé je maximální doba pro aplikaci turniketu 1 hodina, pro děti – ne více než 20 minut. U ran provázených žilním krvácením se aplikuje tlakový obvaz. V případě kapilárního krvácení postačí běžný sterilní obvaz.
Diagnostika zevního krvácení není obtížná. Klíčovým bodem diagnostiky je identifikace poškození vnitřních orgánů a důležitých anatomických struktur. Pokud není dno rány přístupné pro přímé vyšetření a lokalizace neumožňuje vyloučit narušení integrity svalů, kloubů, přirozených dutin a vnitřních orgánů, je pacient odeslán na další vyšetření a jsou předepsány konzultace s příslušnými odborníky : kardiochirurg, hrudní chirurg, břišní chirurg, urolog atd. V případě potřeby lze provést RTG hrudníku, artroskopii, laparoskopii, ultrazvuk, MRI a další studie.
Pacienti s poškozením vnitřních orgánů jsou předáváni do péče specialistů v příslušném oboru. Pacienti s poškozením kapilár, žil a malých tepen jsou odesíláni k traumatologům. Cévní chirurgové ošetřují rány s poškozením velkých tepenných kmenů. Při přijetí všichni pacienti s arteriálním a žilním krvácením podstoupí krevní test k posouzení krevních ztrát. Léčba spočívá v primární chirurgické léčbě. Operace se provádí v lokální anestezii nebo v celkové anestezii. Při poškození velkých tepenných kmenů se na stěnu cévy nasadí stehy nebo se použijí štěpy. Rozsah chirurgických zákroků v případě poškození vnitřních orgánů závisí na povaze a závažnosti poranění.
Krvácení ze zlomenin
Všechny zlomeniny jsou doprovázeny krvácením z poškozených úlomků kostí. U otevřených zlomenin krev proudí ven a do okolních tkání u uzavřených mimokloubních zlomenin proudí pouze do okolních tkání u uzavřených nitrokloubních zlomenin; Velikost ztráty krve závisí na místě a typu zlomeniny. Při zlomenině prstu se ztratí pouze několik mililitrů krve při zlomenině holeně, 500-700 ml při zlomenině pánve, od 800 ml do 3 litrů; Při poškození cévy ostrým úlomkem kosti je také možná masivní ztráta krve v případech, kdy je narušena celistvost relativně malé kosti (například pažní kosti). Ztráta významného objemu cirkulující krve při zlomeninách je jedním z důvodů rozvoje traumatického šoku.
První pomoc spočívá v tlumení bolesti a znehybnění dlahou. V případě otevřených zlomenin se na ránu aplikuje sterilní obvaz. Pacient je převezen na urgentní příjem nebo traumatologické oddělení. Pro objasnění diagnózy je předepsán rentgenový snímek poškozeného segmentu. V případě otevřených zlomenin se provádí primární chirurgická léčba, jinak se taktika léčby odvíjí od typu a lokalizace poranění. Při intraartikulárních zlomeninách doprovázených hemartrózou se provádí kloubní punkce. V případě traumatického šoku jsou přijata vhodná protišoková opatření.
Krvácení z jiných zranění
TBI může být komplikováno skrytým krvácením a tvorbou hematomu v lebeční dutině. Zlomenina lebečních kostí však není vždy pozorována a pacienti se mohou v prvních hodinách po úrazu cítit uspokojivě, což komplikuje diagnostiku. U uzavřených zlomenin žeber je někdy pozorováno poškození pohrudnice, doprovázené vnitřním krvácením a tvorbou hemotoraxu. Při tupém poranění břišní dutiny je možné krvácení z poškozených jater, sleziny nebo dutých orgánů (žaludek, střeva). Krvácení z parenchymatózních orgánů je zvláště nebezpečné kvůli masivní ztrátě krve. Taková zranění se vyznačují rychlým rozvojem šoku a bez okamžité kvalifikované pomoci obvykle nastává smrt.
Při poraněních v bederní oblasti je možná kontuze nebo ruptura ledviny. V prvním případě je ztráta krve nepatrná, důkazem krvácení je výskyt krve v moči, ve druhém případě je pozorován obraz rychle se zvyšující ztráty krve, doprovázený bolestí v bederní oblasti. Modřiny v podbřišku mohou způsobit prasknutí močové trubice a močového měchýře.
První pomoc u všech vnitřních krvácení traumatického charakteru spočívá v tlumení bolesti, zajištění klidu a okamžitém doručení pacienta do specializovaného zdravotnického zařízení. instituce. Pacient je uložen ve vodorovné poloze se zdviženýma nohama. Na místo podezření na krvácení se aplikuje studený obklad (ledový obklad nebo termofor). Při podezření na krvácení z jícnu nebo žaludku nesmí pacient jíst ani pít.
V přednemocniční fázi se pokud možno provádějí protišoková opatření a doplňuje se BCC. Po přijetí na lékařskou fakultu. Ústav pokračuje v infuzní léčbě. Seznam diagnostických opatření závisí na povaze poranění. V případě TBI je předepsána konzultace s neurochirurgem, RTG lebky a EchoEG v případě hemotoraxu je předepsán RTG hrudníku při tupém poranění břicha, konzultace s chirurgem a diagnostická laparoskopie; atd.
Léčba je ve většině případů chirurgická – otevření příslušné dutiny s následným podvázáním cévy, sutura, odstranění celého poškozeného orgánu nebo jeho části. V případě drobného krvácení lze použít vyčkávací přístup v kombinaci s konzervativními opatřeními. V případě hemotoraxu je léčba většinou konzervativní – pleurální punkce nebo drenáž pleurální dutiny. Ve všech případech je stav pacienta sledován a v případě potřeby kompenzována ztráta krve.
Netraumatické krvácení
Poměrně časté je netraumatické krvácení z celých orgánů trávicí soustavy, především z horní (jícen, žaludek), méně často z dolních částí trávicího traktu. Krvácení z jícnu a žaludku může být způsobeno Mallory-Weissovým syndromem, erozivní gastritidou, peptickým vředem, maligním nádorem, polypy a křečovými žilami jícnu při jaterní cirhóze. Krvácení z dolního gastrointestinálního traktu se může objevit u divertiklů tlustého střeva a tenkého střeva, polypy, zhoubné nádory, Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, trombóza nebo embolie mezenterických cév a ruptura aneuryzmat mezenterických tepen.
Diagnóza se stanoví na základě místních (charakteristické tmavé zvracení, meléna) a celkových známek vnitřního krvácení. K objasnění zdroje jsou předepsány speciální vyšetření: FGDS, kolonoskopie atd. Léčba zahrnuje doplnění BCC a odstranění zdroje ztráty krve. U Mallory-Weissova syndromu se používají antacida, nachlazení, kyselina aminokapronová a stimulanty srážlivosti; V těžkých případech se provádí gastrotomie a sešijí se ruptury sliznice. V případě peptického vředového onemocnění je taktika určena rychlostí ztráty krve a údaji FGDS. V mírných případech se používají endoskopické techniky (injekce, elektrokoagulace), v těžkých případech se provádí resekce žaludku. V případě křečových žil jícnu se provádí konzervativní léčba: je vložena Blackmoreova trubice, předepsána léková terapie. Pokud krvácení pokračuje, je provedena nouzová laparotomie se suturou subkardiální části žaludku.
Krvácení z plic a průdušek se může vyvinout u maligních nádorů, těžkých forem plicní tuberkulózy, defektů mitrální chlopně, aneuryzmatu aorty, cizích těles v průduškách, plicní gangrény, plicního infarktu, bronchiálního adenomu a bronchiektázie. Diagnóza je stanovena na základě charakteristických znaků a údajů z dalších studií: RTG hrudníku, CT hrudníku, bronchoskopie a angiografie bronchiálních tepen. V závislosti na příčině krvácení je možná konzervativní i chirurgická léčba. V některých případech se provádí endoskopická bronchiální tamponáda.
Literatura
1. Všeobecná chirurgie/ Emelyanov S.I. — 20032. Krvácení, ztráta krve: učební pomůcka / Bordakov V.N., Levchenko P.A., Derkachev V.S. — 2012