Kryptokokóza je invazivní mykóza způsobená kvasinkovými houbami Cryptococcus spp. Infekce se vyskytuje převážně u pacientů s imunodeficiencí T-buněk a je charakterizována častým poškozením centrálního nervového systému (CNS). Hlavním původcem kryptokokózy je Cryptococcus neoformans, méně často je onemocnění způsobeno C. laurentii и C. albidus. Mezi rizikové faktory, které indukují rozvoj infekce, patří použití glukokortikoidů a imunosupresiv, jako je alemtuzumab, fludarabin, cyklosporin A, takralimus aj. [1–3]. Kryptokokóza převládá u pacientů infikovaných HIV a nejvyšší výskyt této infekce byl před zavedením vysoce aktivní antiretrovirové terapie AIDS. Podle multicentrické studie provedené ve Spojených státech v letech 1992 až 1994 byl výskyt kryptokokózy u infekce HIV 1700–6600 případů na 100 tisíc obyvatel, zatímco u pacientů neinfikovaných HIV toto číslo bylo 0,2–0,9 případů na 100 tisíc. obyvatel [1]. Podle jiné multicentrické studie (USA, 1990-1996) většinu HIV negativních pacientů s kryptokokózou tvořili pacienti dlouhodobě užívající glukokortikoidy (28 %), příjemci orgánů a tkání (18 %) a pacienti s revmatologickým onemocněním. onemocnění (13 %), hemoblastózy (9 %) a solidní nádory (9 %) [4].
Kryptokoková infekce se obvykle vyskytuje inhalací. Spory plísní, vstupující do plic, způsobují rozvoj bronchopneumonie. Na pozadí imunitní nedostatečnosti T-buněk dochází k hematogennímu šíření kryptokoků s poškozením centrálního nervového systému. U 25–50 % pacientů s diseminovaným procesem mohou být postiženy další orgány, jako je prostata, kůže, játra, ledviny, slezina a kosti. Infekce prostaty může dále sloužit jako zdroj reaktivace kryptokokózy po ukončení léčby. Infekce kryptokoky je možná při kontaktu s kožním traumatem [4–6].
Klinické projevy kryptokokózy jsou nespecifické a závisí na lokalizaci procesu. Nejčastějšími příznaky jsou horečka, bolest hlavy, závratě, poruchy vědomí, mezi méně časté příznaky patří kašel, dušnost a kožní vyrážky.
U HIV infikovaných pacientů s kryptokokovou meningitidou nebo meningoencefalitidou má přibližně 75 % případů vysoký intrakraniální tlak způsobený rychlým růstem plísní v mozkomíšním moku (CSF) [3].
Až donedávna byla hlavní metodou diagnostiky kryptokokové infekce detekce kryptokoků mikroskopií pomocí barvení indickým inkoustem v nátěru a/nebo v kultuře při zkoumání CSF, krve a dalších substrátů. Tato metoda je nejvíce informativní u pacientů infikovaných HIV kvůli rychlému růstu kryptokoků, zejména v CSF [7]. V současné době je dostupná rychlá diagnostika kryptokokové infekce, která je založena na stanovení kryptokokového antigenu (glukuronoxylomannanu) v krvi, CSF, bronchoalveolární lavážní tekutině (BAL) a moči. Je třeba poznamenat, že tento test má vysokou senzitivitu (92 %) a specificitu (>93 %) i při použití latexové metody. Falešně pozitivní výsledky při stanovení kryptokokového antigenu jsou vzácné, jsou možné v případě maligního novotvaru, vysokého titru revmatoidního faktoru v krevním séru, stejně jako u infekcí způsobených Trichosporon spp., Capnocytophaga canimorsus и Stomatococcus mucilaginosis [8, 9].
Naše studie prezentuje klinické projevy, diagnostické rysy a výsledky léčby kryptokokózy u pacientů s hemoblastózami.
Materiály a metody
Retrospektivní analýza klinických projevů, diagnostických znaků a výsledků léčby kryptokokózy byla provedena u pacientů s nádory krevního systému léčených ve Státním výzkumném centru Ministerstva zdravotnictví Ruské federace v letech 2005 až 2011.
Diagnóza kryptokokózy byla stanovena podle kritérií EORTC/MSG (European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group) na základě získání houbové kultury z krve, mozkomíšního moku a dalších sterilních vzorků a/nebo stanovení pozitivního kryptokokového antigenu v krve a/nebo CSF u pacientů s příznaky infekce [10].
Stanovení kryptokokového antigenu (glukuronoxylomannanu) bylo provedeno pomocí latexového testu Pastorex Crypto Plus (BIO-RAD, Francie).
Při zvýšení tělesné teploty nad 38 °C byla odebrána krev pro mikrobiologické vyšetření z periferní žíly a/nebo z centrálního žilního katetru do komerčních lahví určených pro automatický analyzátor hemokultur Becton-Dickinson (USA). K identifikaci hub byly použity testovací systémy API 20AUX (bioMerieux, Francie).
výsledky
V období 7 let (2005-2011) byla kryptokokóza diagnostikována u 19 pacientů s onemocněním krevního systému (12 mužů, 7 žen) ve věku 19 až 68 let (medián 47 let). Ve struktuře kryptokokózy převažovali pacienti s lymfomem (31 %) a akutní lymfoblastickou leukémií (26 %) ve stadiích indukce (32 %) a konsolidace (26 %) remise hemoblastózy. (viz tabulka). U 13 (68 %) z 19 pacientů byla diagnostikována kryptokokóza po kúře polychemoterapie (PCT), u 4 (21 %) – s relapsem nebo rezistentním průběhem hemoblastózy (doba podávání cytostatik byla více než 3 měsíce ), v 1 – po transplantaci alogenních krvetvorných buněk při léčbě prednisolonem pro chronickou reakci štěpu proti hostiteli a v 3 – při užívání cyklosporinu A po dobu delší než 9 měsíce při léčbě aplastické anémie. Medián od konce průběhu PCT a rozvoje kryptokokózy byl 0 dnů (od 49 do 5 dnů), přičemž u 38 (8 %) pacientů došlo k rozvoji infekce po cyklech vysokých dávek PCT a u 62 (12 %) po standardních kurzech PCT. Glukokortikoidy byly použity u 63 (8 %) pacientů. V době diagnózy infekce mělo 42 (9 %) pacientů granulocytopenii (granulocyty 9/l), jejíž medián trvání byl 1 dnů (od 44 do XNUMX dnů).
Jak již bylo uvedeno, u všech pacientů byla diagnostikována kryptokokóza podle kritérií EORTC/MSG [10]. U 17 (89 %) pacientů s příznaky poškození CNS byl u jednoho pacienta se sepsí detekován pozitivní kryptokokový antigen, hemokultura. Cr. neoformans, jeden pacient se zápalem plic a horečkou měl pozitivní antigen ve 2 opakovaných krevních testech (vyhodnocen jako možný kryptokokový zápal plic). Opakované stanovení antigenu v CSF bylo provedeno u 13 pacientů, z nichž u 8 (61 %) byl opět nalezen pozitivní kryptokokový antigen.
S přihlédnutím ke klinickým projevům infekce a výsledkům studií tak u 17 (78 %) pacientů byla diagnostikována kryptokoková meningitida nebo meningoencefalitida, jeden pacient měl kryptokokovou sepsi (lymfogranulomatóza, 6. cyklus chemoterapie prednisolonem) a jeden pacient pacient měl po alogenní transplantaci hematopoetických buněk možnou kryptokokovou pneumonii v průběhu léčby prednisolonem.
Hlavním projevem (78 %) bylo poškození CNS v podobě meningitidy nebo meningoencefalitidy. Hlavními příznaky v této lokalizaci infekce byly bolesti hlavy (69 %) a poruchy vědomí až stupor (56 %), méně často závratě (25 %) a nauzea (19 %) u 1 pacienta; Kromě toho mělo 5 pacientů ztuhlé krční svaly a 4 měli ložiskové neurologické poruchy. Nutno podotknout, že 9 (47 %) pacientů s kryptokokovými lézemi CNS bylo diagnostikováno na jednotce intenzivní péče, kam byli převezeni z důvodu rozvoje závažných neurologických poruch.
U 2 pacientů proběhla kryptokokóza bez poškození CNS. U pacienta s kryptokokovou sepsí byla hlavním příznakem prodloužená febrilní horečka na pozadí užívání širokospektrých antibiotik. U pacienta s podezřením na kryptokokovou plicní infekci byly hlavními klinickými příznaky tělesná teplota nad 38,5 °C a pneumonie s respiračním selháním.
V době diagnózy kryptokokózy podstoupilo počítačovou tomografii (CT) hrudních orgánů 17 pacientů, v 57 % byly zjištěny nespecifické změny v plicní tkáni. Ve všech případech meningitidy/meningoencefalitidy bylo provedeno CT nebo MRI mozku. U 12 (71 %) pacientů byly zjištěny změny, včetně hydrocefalu u 47 %, ložiska u 32 % a ztluštění mozkových membrán u 8 %. (viz obrázek).
Všem pacientům byly předepsány antimykotika. V indukčním stadiu pro příznaky meningitidy/meningoencefalitidy byla léčba prováděna jedním lékem u 15 pacientů (jeden pacient flukonazol v dávce 800 mg/den intravenózně, zbytek amfotericin B v dávce 0,7-1,0 mg /kg/den intravenózně) a 2 s kombinací amfotericinu B s flucytosinem (100 mg/kg/den) nebo s flukonazolem (800 mg/den). Medián trvání indukční terapie byl 17 dní (7–42 dní). Konsolidační terapie byla podávána 8 pacientům, z nichž 50 % dostávalo tablety vorikonazolu (400 mg/den) a 50 % flukonazol (400 mg/den). Medián trvání konsolidační fáze byl 38 dní (8–60 dní). U kryptokokové sepse byl v první fázi předepsán na 21 dní amfotericin B a poté na 400 dní flukonazol (30 mg/den). Pacient s kryptokokovou pneumonií byl léčen 2 týdny amfotericinem B, poté 55 dní flukonazolem.
Vyléčení bylo dosaženo u 12 (64 %) pacientů. Do 30 dnů od diagnózy kryptokokózy zemřelo 5 (26 %) pacientů. Příčinou úmrtí byla v 1 případě (5 %) kryptokoková meningoencefalitida, ve 2 případech (10,5 %) smíšená infekce (kryptokokóza a jiná infekce) a ve 2 případech (10,5 %) progrese základního onemocnění. v kombinaci s infekčními komplikacemi.
Diskuse
V současné době zaujímá kryptokokóza 4. místo mezi infekcemi způsobenými oportunními patogeny u pacientů infikovaných HIV a je jednou z hlavních příčin meningitidy [1, 8]. Mnohem méně často se tato komplikace vyskytuje u jiných onemocnění, včetně těch, které se vyskytují s imunodeficiencí T-buněk. V průběhu 10 let byla tedy kryptokokóza diagnostikována u 20 onkohematologických pacientů v M. Anderson Center (USA) a u 17 pacientů ve 21 centrech v Itálii (údaje ze studie GIMEMA) [11, 12]. Vzhledem k nízké prevalenci kryptokokózy u pacientů s nádory krevního systému, částečně v důsledku diagnostických nedostatků, existuje málo publikací o epidemiologii, klinickém průběhu a výsledcích léčby.
Kryptokokóza se v onkohematologii vyskytuje především u pacientů s lymfatickými nádory [11–13]. Ve studii D. Kontoyiannise a kol. [11], 17 (85 %) z 20 pacientů s kryptokokózou mělo lymfom a chronickou lymfocytární leukémii. Přitom podle multicentrické studie v Itálii bylo ve skupině 17 pacientů s kryptokokózou 47 % pacientů s akutní myeloidní leukémií a 41 % s lymfatickými nádory. Autoři to vysvětlují převahou pacientů s akutní leukémií mezi hospitalizovanými v hematologických nemocnicích v Itálii [12]. V naší studii byla kryptokoková infekce pozorována převážně u pacientů s lymfatickými nádory (74 %), nicméně kromě prevalence u lymfomů (31 %) bylo významné procento zjištěno také u akutní lymfoblastické leukémie (26).
Hlavními rizikovými faktory pro rozvoj kryptokokózy u pacientů s nádory krevního systému byla předchozí cytostatická expozice, užívání glukokortikoidů a imunosupresiv. Je třeba si uvědomit, že u invazivní mykózy je na rozdíl od invazivní aspergilózy granulocytopenie stanovena méně často (16–35 %) a medián trvání je asi 5 dní [11–14]. V naší studii byl počet pacientů s granulocytopenií mírně vyšší (42 %) a tento ukazatel je pravděpodobně dán intenzitou cytostatického účinku v nemocnici pro různé hemoblastózy.
Jak u HIV infikovaných pacientů, tak u pacientů s nádory krevního systému převažuje u kryptokokózy zapojení centrálního nervového systému do infekčního procesu, klinické projevy však nejsou totožné. U pacientů s hemoblastózami tedy nejsou příznaky kryptokokové meningitidy a meningoencefalitidy nejčastěji tak výrazné, trápí je zvýšení tělesné teploty, bolesti hlavy, poruchy vědomí, při opožděné léčbě vzniká stupor. Z diagnostického hlediska je také nutné upozornit na nízké procento získání kryptokokové kultury z CSF u pacientů s hemoblastózou ve srovnání s pacienty infikovanými HIV [4, 6, 13], proto je diagnóza kryptokokózy ve většině případů stanovena na základě o stanovení pozitivního kryptokokového antigenu v CSF nebo izolaci houbové kultury z krve [11-14]. V multicentrické studii L. Pagano et al. [12] Diagnóza kryptokokózy byla stanovena u 8 (47 %) ze 17 pacientů stanovením pozitivního kryptokokového antigenu, u 9 (53 %) pak izolací kultury C. neoformans většinou z krve.
Léčba pacientů s kryptokokózou má některé zvláštnosti: za prvé je dlouhodobá a zahrnuje takové fáze, jako je indukční, konsolidační a udržovací terapie; za druhé, výběr antimykotika v první fázi léčby (indukce) je dán lokalizací infekce [15]. U cerebrální formy začíná léčba amfotericinem B (0,7-1 mg/kg/den) v monoterapii nebo v kombinaci s flucytosinem (100 mg/kg/den, tato dávka je rozdělena do 4 dávek). Délka této fáze (indukce) je od 2 do 6 týdnů. Lipidová formulace amfotericinu B (liposomální amfotericin B v dávce 3-4 mg/kg nebo lipidový komplex amfotericin B v dávce 5 mg/kg) by měla být použita, pokud je u konvenčního amfotericinu B pozorována intolerance nebo toxicita. U lipidů nebyl prokázán žádný léčebný přínos formy amfotericinu B jako počáteční režim pro léčbu infekce. Při použití flucytosinu je možná suprese hematopoézy kostní dřeně [16]. Následně, pokud dojde ke zlepšení, se provádí konsolidační (8 týdnů) a udržovací (6-12 měsíců) léčba flukonazolem.
U izolované mírné plicní kryptokokózy se léčba provádí flukonazolem (400 mg/den) po dobu 6–12 měsíců [15]. V případě těžké kryptokokové pneumonie nebo diseminace v centrálním nervovém systému se používá podobný přístup jako u mozkové formy.
Alternativním lékem pro léčbu kryptokokózy je vorikonazol, který má vysokou aktivitu in vitro, proniká hematoencefalickou bariérou, má dvě formy podání a je méně toxický než amfotericin B nebo flucytosin [17–19]. Tedy v globální multicentrické studii, včetně studia činnosti in vitro 1800 kmenů Cryptococcus spp.inhibice růstu byla pozorována u 99 % hub při nízkých koncentracích vorikonazolu 0,5 μg/ml nebo méně [17]. K léčbě pacientů s kryptokokózou lze vorikonazol předepsat jak v první fázi onemocnění, tak v rezistentních případech. Byla zaznamenána účinnost kombinovaného použití vorikonazolu a amfotericinu B jako léků druhé volby u kryptokokové meningitidy u pacientů infikovaných HIV [19].
Podle literárních údajů nepřesahuje mortalita na kryptokokózu u pacientů s nádory krevního systému při adekvátní antimykotické léčbě 40 %. Nejčastěji pacienti s kryptokokózou umírají na nekontrolovaný nádorový proces a poškození CNS [11–14]. V naší studii byla 30denní úmrtnost na kryptokokózu 26 %, přičemž 40 % smrtelných případů se vyskytlo v důsledku nekontrolované progrese nádoru.
Závěr
V éře moderní terapie nádorů krevního systému, kdy na jedné straně dochází k zintenzivnění chemoterapeutických programů a na druhé straně k užívání léků, které potlačují převážně T-buněčnou vazbu imunity je expanze potenciálních patogenů invazivních mykóz. Kromě toho může být infekční proces způsoben nejen houbami. Candida spp. nebo Aspergillus ale i další patogeny, jako např Cryptococcus spp.. U kryptokokózy dominuje zapojení centrálního nervového systému do infekčního procesu, proto by stanovení kryptokokového antigenu v CSF u pacientů s příznaky meningitidy nebo meningoencefalitidy s nádory krevního systému, zejména lymfatického, mělo být prováděno ve všech případy. V případě včasné diagnózy a adekvátní terapie je mortalita na kryptokokózu při kontrolované nádorové situaci mnohem nižší než u jiných invazivních mykóz.