Podívejte se na video operací, které provedl profesor K.V. Můžete navštívit webovou stránku „Video operací nejlepších chirurgů na světě“.
Operace se provádí v celkové anestezii. Pacient je uložen na operačním stole v poloze na zádech. Na operaci se podílejí: chirurg stojící vlevo od operačního stolu, asistent, který byl vlevo od chirurga a drží kameru, chirurgická sestra a anesteziologický tým.
Endoskopický stojan je umístěn napravo od pacienta, blíže k hlavovému konci operačního stolu, takže oči, ruce, operační oblast a monitor jsou v jedné linii.
Operační stůl nakloníme doleva o 15-20 stupňů a jeho hlavový konec zvedneme o 20 stupňů. Poté se aplikuje pneumoperitoneum a do dutiny břišní se vloží trokar: 1 – paraumbilikální (10 mm), 2 – v epigastriu (10 mm), 3 – podél středoklíčkové linie 2 cm pod žeberním obloukem vpravo (5 mm), 4 – podél přední axilární linie vpravo (5 mm) (obr. 1).
Rýže. 1. Laparoskopická cholecystektomie.
Rýže. 2. Laparoskopická cholecystektomie. Podkovovitý otvor viscerálního pobřišnice v projekci krčku žlučníku (Puchkov K.V. et al. 2005)
Vkládací body trokaru při laparoskopické cholecystektomii (Puchkov K.V. et al. 2005)
Po instalaci všech trokarů vložíme do čtvrtého portu tuhou 5mm svorku, kterou uchopíme spodek žlučníku a posuneme jej kraniálním směrem a druhým a třetím přístupem začneme izolovat krček žlučníku. Pokud jsou mezi žlučníkem a omentem nebo dvanácterníkem srůsty, vypreparují se pomocí monopolárního háčku nebo nůžek. Je třeba poznamenat, že při práci s elektrochirurgickým háčkem by měla být tkáň zachycena v malých částech a nástroj by měl být tažen „směrem k vám“.
Tato technika zajišťuje maximální bezpečnost a slouží jako preventivní opatření proti tepelnému poškození okolních orgánů. K disekci cystického vývodu a tepny vždy používáme techniku „sloního chobotu“, kdy levou rukou pomocí měkké svorky aplikujeme laterální trakci na žlučník Hartmannovým váčkem, čímž natáhneme struktury v oblasti Calotova trojúhelníku.
Pomocí elektrochirurgického háčku v monopolárním koagulačním režimu otevřeme viscerální pobřišnici ve tvaru podkovy podél stěny žlučníku na co největší délku (obr. 2), kterou pak tupě odloupneme „patou“ háčku směrem k hepatoduodenálnímu vazu, obnažíme vazivový duktus, neustále cystický vývod a společné pole arteria. Pro lepší vizualizaci ductusu by měl být změněn směr tahu měkké svorky na Hartmannově váčku, přičemž se plocha Calotova trojúhelníku zobrazuje střídavě z mediální a laterální strany (obr. 3).
Rýže. 3. Laparoskopická cholecystektomie. Směr trakce pro lepší vizualizaci Calotova trojúhelníku (Puchkov K.V. et al. 2005)
Rýže. 4. Laparoskopická cholecystektomie. Přeříznutí cystického vývodu a tepny (Puchkov K.V. et al. 2005)
Cystický vývod neizolujeme po celé jeho délce, ale pod žlučníkem zaklipujeme. Po zastřižení vývodu arterii vizualizujeme a zaklipujeme (obr. 4). Naším cílem není koagulovat tkáň v této oblasti, ale zkřížit všechny struktury mezi klipy (obr. 5).
Rýže. 5. Laparoskopická cholecystektomie. Křížení přestřižené tepny a vývodu (Puchkov K.V. et al. 2005)
Rýže. 6. Laparoskopická cholecystektomie. Izolace žlučníku od jeho lůžka (Puchkov K.V. et al. 2005)
Navíc na zbývající díly vždy necháváme dvě spony. Stojí za to připomenout možné varianty anatomické struktury cystického kanálu a tepny v oblasti chirurgického zákroku. Prevenci komplikací lze dosáhnout jemnou disekcí pouze tkání přístupných k vyšetření přísně podél stěny žlučníku v malých částech s trakcí „směrem k vám“.
Dále pomocí elektrochirurgického háku oddělíme žlučník od jeho lůžka (obr. 6). K provedení této techniky používáme svorku ze šestého přístupu k uchopení krčku žlučníku a jeho posunutí kraniálním směrem, přičemž napínáme prvky tenké vrstvy pojivové tkáně mezi stěnou močového měchýře a játry. K zachycení těchto tkání po malých částech a jejich křížení v koagulačním režimu používáme elektrochirurgický hák. Takto izolovaný žlučník ke dnu hodíme zpět na brániční povrch jater a tahem v kraniálním směru zajistíme přehled o jeho lůžku pro revizi a konečnou hemostázu (obr. 7), která se provádí bodovou monopolární koagulací disektorem. Poté propláchneme subhepatální prostor sterilním fyziologickým roztokem. Žlučník se odstraňuje prvním přístupem (obr. 8).
Rýže. 7. Laparoskopická cholecystektomie. Konečná hemostáza v lůžku žlučníku (Puchkov K.V. et al. 2005)
Rýže. 8. Laparoskopická cholecystektomie Odstranění žlučníku z dutiny břišní (Puchkov K.V. et al. 2005)
Doba trvání operace je 15-30 minut. Z nemocnice je pacient propuštěn zpravidla 1-2 dny po operaci, s kontrolní návštěvou 6.-7.
Pro identifikaci chronické kalkulózní cholecystitidy, určení stupně zánětu ve stěně žlučníku a také zvolení správné individuální taktiky chirurgické léčby je nutné mi poslat na mou osobní e-mailovou adresu [email protected] [email protected] kopii úplný popis ultrazvuku břišních orgánů, nejlépe gastroskopie , je nutné uvést věk a hlavní potíže. Ve vzácných případech, při podezření na kameny ve vývodech, je nutné provést endoskopické ultrazvukové vyšetření vývodů a slinivky břišní. Pak mohu dát přesnější odpověď na vaši situaci.
Bibliografie profesora Konstantina Puchkova o operaci žlučníku a žlučových cest
Puchkov K.V., Khubezov D.A., Puchkov D.K., Rodimov S.V. Minimálně invazivní laparoskopické metody pro léčbu onemocnění žlučníku: návod pro chirurgy // Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání Státní lékařská univerzita Rjazaň Ministerstva zdravotnictví Ruské federace. — Ryazan: RIO Ryazan State Medical University, 2015. – 115 s.
Puchkov K.V., Puchkov D.K. OPERACE PRO ŽLUČNÍKOVÉ KAMENY: laparoskopie, minilaparoskopie, jeden port, transanální přístup, simultánní operace – M.: ID “MEDPRAKTIKA-M”, 2017, 312 s.
Zprávy o mistrovských kurzech prof. Puchková K.V.
Více informací k tématu chronické kalkulózní cholecystitidy:
Hodnocení pacienta
24.11.2017 14:05:00 Rauzia Khayratovna
Dobré odpoledne, Konstantine Viktoroviči,
děkuji mnohokrát,
V roce 2012 jste mému manželovi Talgatu Tursunovovi z Almaty provedla laparoskopickou operaci odstranění žlučníku s velkými kameny. Cítí se dobře, díky bohu, klaní se ti, jsme ti moc vděční. Hned druhý den po operaci jsem odletěl do Almaty.
Ještě jednou moc děkuji, Bůh vám žehnej!
[email protected]
Když mi byla nabídnuta transvaginální operace, byl jsem k tomu trochu skeptický, ale po rozhovoru s Prof. Puchkov D.K., uvědomil jsem si, že je to velmi správná metoda a souhlasil. Mám 2měsíční miminko a nemohla jsem dlouho zůstat v nemocnici. Po narkóze, když jsem se probudil, necítil jsem žádnou bolest v břiše a po pár hodinách jsem už chodil, jako by se nic nestalo. Teď, den po operaci, se cítím skvěle a už se chystám domů! Ještě jednou vyjadřuji hlubokou vděčnost prof. Puchkovovi K.V. a veškerému zdravotnickému personálu.
30.12.2014 11:16:00 Mogucheva Anna Anatolyevna
Chtěl bych vyjádřit svou vděčnost Konstantinu Viktoroviči Puchkovovi, jeho asistentce Věře Vjačeslavovně a celému personálu Krajské klinické nemocnice za operaci odstranění žlučníku. Po operaci se cítím dobře, nic mě netrápí. Operace byla provedena jednou punkcí, v důsledku čehož nezůstaly žádné jizvy, což je velmi příjemné! Ještě jednou všem vyjadřuji obrovskou vděčnost a vše nejlepší vám!
Mogucheva Anna Anatolyevna
30.12.2014 11:16:00 Chachalina T.D.
Chtěl bych vyjádřit hlubokou vděčnost K. V. Puchkovovi a celému zdravotnickému personálu za provedení operace. Po operaci jsem o 4 hodiny později už mohl chodit. Necítím žádnou bolest v břiše, cítím se pohodlně. Stav dobrý, klidný. S operací jsem velmi spokojen! Díky moc!
29.09.2014 21:45:00 Viktorie Savostyanová
Konstantine Viktoroviči, ahoj!
Děkuji za operaci, kterou jste provedli před 6 lety – videolaparoskopickou cholecystektomii mé matky, Světlany Geraldovny Savostyanové (St. Petersburg). Pokud si vzpomínáte, přijeli jsme k vám do Moskvy z Petrohradu, jsem vám za to velmi vděčný.
Ještě jednou děkuji za vaši profesionalitu ve všech směrech.
S pozdravem, Victoria Savostyanova.
[email protected]
26.06.2014 Larisa Drozhzhina
Milý Konstantine Viktoroviči!
Chtěla bych Vám i celému personálu Švýcarské univerzitní kliniky vyjádřit nesmírnou vděčnost za to, že jste mě navrátili do normálního života – bez bolesti, bez úzkosti a strachu, s naprostou důvěrou, že nyní bude vše OK!
Stalo se, že jsem na této klinice podstoupil léčbu dvakrát. Během posledních šesti měsíců jsem konzultoval několik gastroenterologů. Ale nebylo to o nic jednodušší: bolest někde v oblasti žaludku se zhoršovala a žádné léky ani diety nepomáhaly. Nakonec diagnostikovali onemocnění žlučových kamenů. Navrhli zkusit kameny rozpustit pomocí léků (ursosan). Varovali, že je budou muset brát dlouhodobě, několik měsíců. Téměř tři měsíce jsem chodil do lékárny častěji než do obchodu pro chleba: předepsalo se hodně léků, musel jsem brát prášky po hrstech! Ale místo úlevy začal prudký záchvat bolesti. Bolest mi zatemňovala oči a byla jsem připravená na operaci a cokoliv jiného, jen aby někdo pomohl!
Synové našli informace o profesoru K.V. Puchkovovi pomocí internetu. jako nejlepší specialista v tomto oboru a okamžitě kontaktoval jeho kliniku. A přestože byl ten den extrémně vytížený: operace a konzultace byly naplánovány, neodmítl mě navštívit (za což mu patří zvláštní dík!). Už jen rozhovor s ním a jeho klidná sebedůvěra okamžitě snížily moji paniku a já si uvědomil, že tento člověk by mi určitě pomohl.
Krátce poté, po všech nezbytných vyšetřeních, jsem již ležel pod infuzemi na pohodlném oddělení pod neustálým dohledem velmi pozorných a citlivých lékařů a sester. Jak vysvětlil Konstantin Viktorovich, měl jsem akutní cholecystopankreatitidu (na pozadí onemocnění žlučových kamenů se také zanítil slinivka břišní). V tu chvíli nebylo možné operovat. O tři dny později jsem byl bez bolestí propuštěn domů na další rehabilitaci.
A tak jsem 18.06.2014 po předběžné konzultaci s Konstantinem Viktorovičem podstoupila 2 operace najednou (při vyšetření byla objevena i pupeční kýla). Z nějakého důvodu jsem se velmi bál anestezie. Ale anesteziolog Vinogradov Ruslan Avelyevich vypočítal všechno tak, že jsem to ani necítil! Po operaci jsem se velmi rychle vzpamatovala, nevolnosti atp. V břiše jsou pouze 4 vpichy (kýla byla odstraněna punkcí v pupku, vložen síťkový implantát). Nečekal jsem, že všechno půjde tak snadno! Když přišel Konstantin Viktorovič, už jsem četl knihu. ))) 3. den mě propustili. Je to jen 8 dní, zotavení jde velmi rychle.
Na závěr bych chtěl za vše ještě jednou poděkovat Konstantinu Viktorovičovi. Kromě toho, že má zlaté ruce, má také velké srdce, které dává vřelost a laskavost všem jeho pacientům bez výjimky. Konstantine Viktoroviči, přeji vám zdraví, sílu, nové úspěchy a objevy! Prosperita vaší kliniky, máte skvělý profesionální tým a skvělé podmínky. S naprostou důvěrou v úspěšný výsledek Vás doporučím svým blízkým.
Diagnóza: Onemocnění žlučových kamenů. Chronická kalkulózní cholecystitida. Neredukovatelná pupeční kýla.
Provedena operace: Laparoskopie, cholecystektomie. Alohernioplastika pupku.
Larisa Drozhzhina
[email protected]