Aneuryzma břišní aorty – jedná se o lokální vyboulení nebo difúzní expanzi stěny aorty v jejím břišním úseku. Aneuryzma břišní aorty může být asymptomatické nebo se projevit pulzací, bolestmi břicha různé intenzity a v případě ruptury aneuryzmatu klinickým obrazem intraabdominálního krvácení. Diagnostika aneuryzmatu zahrnuje prostý rentgen břišní dutiny, ultrazvukové dopplerovské zobrazení břišní aorty, radiokontrastní angiografii a CT. Léčba aneuryzmatu břišní aorty je výhradně chirurgická: otevřená resekce vaku aneuryzmatu s náhradou excidované části syntetickou protézou nebo endoprotetikou.
ICD-10
- Příčiny
- Rizikové faktory
- Otevřená operace
- Endovaskulární chirurgie
Přehled
Aneuryzma břišní aorty je patologické rozšíření břišní aorty ve formě výčnělku její stěny v oblasti od XII hrudního k IV-V bedernímu obratli. V kardiologii a angiochirurgii tvoří aneuryzmata břišní aorty až 95 % všech aneuryzmatických změn v cévách. U mužů nad 60 let je aneuryzma břišní aorty diagnostikováno ve 2–5 % případů. Navzdory možnému asymptomatickému průběhu je aneuryzma břišní aorty náchylné k progresi; v průměru se jeho průměr zvětšuje o 10 % ročně, což často vede ke ztenčení a prasknutí aneuryzmatu s fatálním koncem. V žebříčku nejčastějších příčin úmrtí je aneuryzma břišní aorty na 15. místě.
Aneuryzma břišní aorty
Příčiny
Tvorba aneuryzmat aorty může být způsobena různými důvody. Předpokladem následného vzniku aneuryzmatu břišní aorty může být fibromuskulární dysplazie – vrozená vada stěny aorty. Mezi získanými faktory jsou nejdůležitější:
- Ateroskleróza krevních cév. Hlavním etiologickým faktorem aneuryzmat aorty (aneuryzma aortálního oblouku, aneuryzma hrudní aorty, aneuryzma břišní aorty) je podle výzkumů ateroskleróza. Mezi příčinami získaných aneuryzmat aorty tvoří 80-90% případů onemocnění.
- Zánětlivé změny na cévní stěně. Vzácnější získaný původ aneuryzmat břišní aorty je spojen se zánětlivými procesy: nespecifická aortoarteritida, specifické cévní léze u syfilis, tuberkulóza, salmonelóza, mykoplazmóza, revmatismus.
- Poranění aorty. Rychlý rozvoj cévní chirurgie v posledních desetiletích vedl k nárůstu počtu iatrogenních aneuryzmat břišní aorty spojených s technickými chybami při angiografii a rekonstrukčních operacích (dilatace/stentování aorty, tromboembolektomie, protetika). Uzavřená poranění břišní dutiny nebo páteře mohou přispět k výskytu traumatických aneuryzmat břišní aorty.
Rizikové faktory
Asi 75 % pacientů s aneuryzmatem břišní aorty jsou kuřáci; Kromě toho se riziko vzniku aneuryzmatu zvyšuje úměrně s délkou kouření a počtem cigaret vykouřených denně. Věk nad 60 let, mužské pohlaví a přítomnost podobných problémů u členů rodiny zvyšují riziko vzniku aneuryzmatu břišní aorty 5-6krát.
Pravděpodobnost ruptury aneuryzmatu břišní aorty je vyšší u pacientů s arteriální hypertenzí a chronickými plicními chorobami. Kromě toho je důležitý tvar a velikost vaku aneuryzmatu. Bylo prokázáno, že asymetrická aneuryzmata jsou náchylnější k ruptuře než symetrická a při průměru aneuryzmatu větším než 9 cm dosahuje úmrtnost na rupturu vaku aneuryzmatu a nitrobřišní krvácení 75 %.
Patogeneze
Zánětlivé a degenerativní aterosklerotické procesy ve stěně aorty hrají roli při vzniku aneuryzmatu břišní aorty. K zánětlivé reakci ve stěně aorty dochází jako imunitní odpověď na zavedení neznámého antigenu. V tomto případě se rozvíjí infiltrace stěny aorty makrofágy, B- a T-lymfocyty, zvyšuje se produkce cytokinů a zvyšuje se proteolytická aktivita. Kaskáda těchto reakcí vede zase k degradaci extracelulární matrix ve střední vrstvě aortální membrány, což se projevuje zvýšením obsahu kolagenu a poklesem elastinu. Na místě buněk hladkého svalstva a elastických membrán se tvoří cystovité dutiny, v důsledku čehož se snižuje pevnost stěny aorty.
Zánětlivé a degenerativní změny jsou doprovázeny ztluštěním stěn vaku aneuryzmatu, výskytem intenzivní perianeuryzmatické a postaneuryzmatické fibrózy, splynutím a zapojením orgánů obklopujících aneuryzma do zánětlivého procesu.
Klasifikace
Na základě tvaru výběžku stěny cévy se rozlišují výdutě vakovité, difúzní fusiformní a disekující aneuryzmata břišní aorty; podle struktury stěny – pravá a nepravá aneuryzmata. Největší klinickou hodnotu má anatomická klasifikace aneuryzmat břišní aorty, podle které se rozlišují:
- infrarenální aneuryzmata umístěná pod počátkem renálních tepen (95 %);
- suprarenální s lokalizací nad renálními tepnami.
S přihlédnutím k etiologickým faktorům se aneuryzma břišní aorty dělí na vrozené a získané. Ty mohou mít nezánětlivou etiologii (aterosklerotická, traumatická) a zánětlivá (infekční, syfilitická, infekčně-alergická).
Podle klinického průběhu může být aneuryzma břišní aorty nekomplikované nebo komplikované (disekující, rupturové, trombózované). Průměr aneuryzmatu břišní aorty umožňuje hovořit o malém (3-5 cm), středním (5-7 cm), velkém (nad 7 cm) a obřím aneuryzmatu (o průměru 8-10krát větším než je průměr infrarenální aorty).
Na základě prevalence A.A. Pokrovsky a kol. Existují 4 typy aneuryzmatu břišní aorty:
- I – infrarenální aneuryzma s dostatečně dlouhým distálním a proximálním isthmem;
- II – infrarenální aneuryzma s dostatečně dlouhým proximálním isthmem; zasahuje do aortální bifurkace;
- III – infrarenální aneuryzma zahrnující bifurkaci aorty a iliakálních tepen;
- IV – infra- a suprarenální (totální) aneuryzma břišní aorty.
Příznaky aneuryzmatu BA
Při nekomplikovaném průběhu aneuryzmatu břišní aorty nejsou žádné subjektivní příznaky onemocnění. V těchto případech může být aneuryzma diagnostikováno náhodně během palpace břicha, ultrazvuku, radiografie břišní dutiny nebo diagnostické laparoskopie pro jinou břišní patologii.
Nejtypičtějšími klinickými projevy aneuryzmatu břišní aorty jsou stálá nebo periodická bolestivost, tupá bolest v mezogastrium nebo levé polovině břicha, která je spojena s tlakem rostoucího aneuryzmatu na nervové kořeny a plexy v retroperitoneálním prostoru. Bolest často vyzařuje do bederní, křížové nebo tříselné oblasti. Někdy je bolest tak intenzivní, že k jejímu zmírnění jsou zapotřebí analgetika. Bolestivý syndrom lze považovat za záchvat renální koliky, akutní pankreatitidy nebo radikulitidy.
Někteří pacienti při absenci bolesti zaznamenávají pocit těžkosti, plnosti v břiše nebo zvýšené pulzace. V důsledku mechanického stlačení břišní aorty žaludku a duodena aneuryzmatem se může objevit nevolnost, říhání, zvracení, plynatost a zácpa.
Urologický syndrom s aneuryzmatem břišní aorty může být způsoben kompresí močovodu, posunem ledviny a projevuje se hematurií a dysurickými poruchami. V některých případech je komprese testikulárních žil a tepen doprovázena vývojem komplexu symptomů bolesti ve varlatech a varikokéle.
Ischioradikulární komplex symptomů je spojen s kompresí kořenů míšních nervů nebo obratlů. Je charakterizována bolestí v kříži, poruchami citlivosti a motoriky na dolních končetinách. Izolované disekující aneuryzma břišní aorty je extrémně vzácné; Častěji jde o pokračování disekce hrudní aorty. Při aneuryzmatu břišní aorty se může vyvinout chronická ischemie dolních končetin, vyskytující se s intermitentními klaudikacemi a trofickými poruchami.
Komplikace
Ruptura aneuryzmatu břišní aorty je doprovázena klinickými příznaky akutního břicha a může vést v relativně krátké době k tragickému konci. Komplex symptomů doprovází charakteristická triáda: bolest v břiše a bederní oblasti, kolaps a zvýšená pulzace v břišní dutině. Klinické příznaky ruptury aneuryzmatu břišní aorty jsou určeny směrem ruptury (do retroperitoneálního prostoru, volné břišní dutiny, dolní duté žíly, duodena, močového měchýře).
Retroperitoneální ruptura aneuryzmatu břišní aorty je charakterizována přetrvávající bolestí. Když se retroperitoneální hematom rozšíří do oblasti pánve, bolest vyzařuje do stehna, třísla a hráze. Vysoké umístění hematomu může simulovat srdeční bolest. Množství krve vylité do volné břišní dutiny při retroperitoneální ruptuře aneuryzmatu je obvykle malé – asi 200 ml.
S intraperitoneální lokalizací ruptury aneuryzmatu břišní aorty se rozvíjí klinický obraz masivního hemoperitonea: rychle se zvyšují příznaky hemoragického šoku – ostrá bledost kůže, studený pot, slabost, nitkovitý, častý puls, hypotenze. Dochází k ostrému nadýmání a bolesti břicha ve všech oblastech, difuzní symptom Shchetkin-Blumberg. Perkuse odhalí přítomnost volné tekutiny v dutině břišní. Smrtelný výsledek u tohoto typu ruptury aneuryzmatu břišní aorty nastává velmi rychle.
Prasknutí aneuryzmatu břišní aorty do dolní duté žíly je doprovázeno slabostí, dušností a tachykardií; typické jsou otoky dolních končetin. Mezi místní příznaky patří bolesti břicha a kříže, pulzující útvar v břiše, nad kterým je slyšet systolicko-diastolický šelest. Tyto příznaky se postupně zvyšují, což vede k těžkému srdečnímu selhání.
Při prasknutí aneuryzmatu břišní aorty do duodena vzniká klinický obraz profuzního gastrointestinálního krvácení s náhlým kolapsem, hematemezou a melénou. Z diagnostického hlediska je tento typ ruptury obtížně odlišitelný od gastrointestinálního krvácení jiné etiologie.
diagnostika
V některých případech může celkové vyšetření, palpace a auskultace břicha pomoci při podezření na přítomnost aneuryzmatu břišní aorty. K identifikaci familiárních forem aneuryzmatu je nutná důkladná anamnéza. Diagnostické metody:
- Inspekce. Při vyšetření hubených pacientů v poloze na zádech lze zjistit zvýšenou pulsaci aneuryzmatu přední stěnou břišní. Při palpaci je v horní části břicha vlevo odhalena nebolestivá pulzující hustá elastická formace. Při auskultaci je slyšet systolický šelest nad aneuryzmatem břišní aorty.
- Rentgenová diagnostika. Nejdostupnější metodou diagnostiky aneuryzmatu břišní aorty je prostá radiografie břišní dutiny, která umožňuje vizualizaci stínu aneuryzmatu a kalcifikaci jeho stěn. CT nebo MSCT břišní aorty umožňuje získat obraz lumen aneuryzmatu, kalcifikace, disekce, intrasakulární trombóza; identifikovat hrozbu ruptury nebo dokončené ruptury. Kromě výše uvedených metod se v diagnostice aneuryzmatu břišní aorty využívá aortografie a intravenózní urografie.
- Ultrazvuk aorty. V současné době se v angiologii široce využívá ultrazvuková dopplerografie, duplexní skenování břišní aorty a jejích větví. Přesnost ultrazvukové detekce aneuryzmatu břišní aorty se blíží 100 %. Pomocí ultrazvuku se zjišťuje stav stěny aorty, prevalence a lokalizace aneuryzmatu a lokalizace ruptury.
CT angiografie břišní aorty. Trombované aneuryzma břišní aorty
Léčba aneuryzmatu břišní aorty
Otevřená operace
Detekce aneuryzmatu břišní aorty je absolutní indikací k chirurgické léčbě. Radikálním typem operace je resekce aneuryzmatu břišní aorty s následnou náhradou resekované oblasti homograftem. Operace se provádí laparotomickým řezem. Při zapojení ilických tepen do aneuryzmatu je indikována bifurkační aorto-iliakální náhrada. Průměrná úmrtnost na otevřenou operaci je 3,8–8,2 %.
Kontraindikace elektivní operace zahrnují nedávný (méně než 1 měsíc) infarkt myokardu, cévní mozkovou příhodu (až 6 týdnů), těžké kardiopulmonální selhání, selhání ledvin, rozsáhlé okluzivní léze kyčelních a femorálních tepen. V případě natržení nebo ruptury aneuryzmatu břišní aorty se z život zachraňujících důvodů provádí resekce.
Endovaskulární chirurgie
Mezi moderní nízkotraumatické metody operace aneuryzmat břišní aorty patří endoprotetika aorty pomocí implantabilního stentgraftu. Chirurgický výkon se provádí na rentgenovém sále malým řezem ve femorální tepně; Průběh operace je monitorován rentgenovou televizí. Instalace stentgraftu umožňuje izolaci vaku aneuryzmatu, čímž se zabrání možnosti jeho prasknutí a zároveň se vytvoří nový kanál pro průtok krve. Výhodou endovaskulární intervence je minimální trauma, nižší riziko rozvoje pooperačních komplikací a rychlá rekonvalescence. Podle literárních údajů je však distální migrace endovaskulárních stentů pozorována v 10 % případů.
Prognóza a prevence
Aneuryzma břišní aorty je zákeřná a nepředvídatelná vaskulární patologie. Pravděpodobnost úmrtí na prasklé velké aneuryzma je více než 75%. Navíc 30 až 50 % pacientů umírá v přednemocničním stadiu.
V posledních letech zaznamenala kardiochirurgie významný pokrok v diagnostice a léčbě aneuryzmatu břišní aorty: snížil se počet diagnostických chyb a rozšířil se počet pacientů podstupujících chirurgickou léčbu. Především je to dáno využitím moderních zobrazovacích studií a zavedením endoprotetiky aneuryzmatu aorty do praxe.
Aby se předešlo potenciální hrozbě aneuryzmatu břišní aorty, měli by osoby trpící aterosklerózou nebo s touto chorobou v rodinné anamnéze podstupovat pravidelné prohlídky. Důležitou roli hraje zanechání nezdravých návyků (kouření). Pacienti, kteří podstoupili operaci aneuryzmatu břišní aorty, musí být sledováni cévním chirurgem a pravidelně podstupují ultrazvukové a CT vyšetření.
Literatura
1. Aneuryzma břišní aorty. Klinická doporučení. — 2016.
2. Národní směrnice pro léčbu pacientů s aneuryzmatem břišní aorty. — 2011.3. Zánětlivá aneuryzmata břišní aorty / Tikhanovskaya E.O. // Bulletin Ruské vojenské lékařské akademie. — 2012. — 1(37).