Léčba a prognóza sarkomu měkkých tkání stehna

Relevance. Maligní nádory měkkých tkání jsou heterogenní skupinou nádorů s proměnlivou prognózou a tendencí k častým recidivám a vzdáleným metastázám především do plic. Obezita je celosvětovým problémem a je známým rizikovým faktorem mnoha nemocí, včetně rakoviny. Přestože je stehno jednou z hlavních oblastí ukládání tuku, je to jedno z nejčastějších míst výskytu sarkomu měkkých tkání. Analyzovali jsme vliv obezity na výsledky léčby u pacientů se sarkomem měkkých tkání (STS) stehna.

Materiály a metody. Je prezentována retrospektivní analýza výsledků léčby pacientů se sarkomy končetin za období od ledna 2008 do ledna 2020, epidemiologická a klinická data a také chirurgické a onkologické výsledky léčby pacientů se STS kyčle s obezitou (BMI nad 30) i bez ní. Předpokládali jsme, že ukládání tuku v oblasti stehna u obézních pacientů může zkomplikovat diagnostiku SMT a vést k detekci větších a podstupňovaných nádorů, což může ovlivnit přežití bez recidivy a celkové přežití.

Výsledky. Obézní pacienti měli signifikantně větší tumory (medián 14,7 vs. 9,9 cm) a vyšší T stadium Průměrný průměr tumorů u liposarkomů byl 15,1 cm au tumorů jiných histotypů – 11,3 cm (p=0,023). Nejčastěji byly pozorovány vzdálené metastázy do plic, ale jejich frekvence se ve srovnávaných skupinách významně nelišila. Pooperační komplikace se vyskytovaly častěji u obézních pacientů (p=0,025). Celkové přežití a přežití bez recidivy (RFS) se mezi skupinami nelišilo, ačkoli obézní pacienti měli tendenci mít nižší RFS.

Závěr. Obezita komplikovala diagnostiku a léčbu sarkomů končetin, ale nezdálo se, že by ovlivnila míru přežití.

Klíčová slova

O autorech

Klinika chirurgické onkologie, Mansoura University Cancer Center
Egypt

Omar Hamdi, MUDr., přednášející, Klinika chirurgické onkologie

ID výzkumníka (WOS): W-8287-2019. ID autora (Scopus): 57200278486

Klinika chirurgické onkologie, Mansoura University Cancer Center
Egypt

Khalid Atallah, MSc, přednášející

ID autora (Scopus): 57208687994

Univerzitní nemocnice Mansoura
Egypt

Mohamed H. Ros, MB Bch, lékařský stážista

ID autora (Scopus): 57208507986

Klinika chirurgické onkologie, Mansoura University Cancer Center
Egypt

Islam H. Metwally, MD, MRCS, FRCS

ID autora (Scopus): 57142135100

Reference

1. Hasley I., Gao Y., Blevins AE, Miller BJ Význam „těsného“ okraje u sarkomu končetin: Systematický přehled. Iowa Orthop J. 2018; 38: 123–30.

2. Jacobs AJ, Michels R., Stein J., Levin AS Zlepšení celkového přežití z extrémního sarkomu měkkých tkání za dvacet let. Sarkom. 2015; 2015: 279601. doi: 10.1155/2015/279601.

3. Atean I., Pointreau Y., Rosset P., Garaud P., De-Pinieux G., Calais G. Prognostické faktory extrémního sarkomu měkkých tkání u dospělých. Jediná institucionální analýza. Rakovina/radioterapie. 2012; 16(8): 661–6.

4. Park JH, Kang CH, Kim CH, Chae IJ, Park JH Vysoce maligní sarkom měkkých tkání končetiny s opožděnou diagnózou. Svět J Surg Oncol. 2010; 8: 84. doi: 10.1186/1477-7819-8-84.

5. Alamanda VK, Moore DC, Song Y., Schwartz HS, Holt GE Obezita neovlivňuje výsledky přežití u sarkomu měkkých tkání končetin. Clin Orthop Relat Res. 2014; 472(9): 2799–806. doi: 10.1007/s11999-014-3714-7.

6. Karastergiou K., Smith SR, Greenberg AS, Fried SK Pohlavní rozdíly v lidských tukových tkáních – biologie tvaru hrušek. Biol Sex Differ. 2012; 3(1): 13. doi: 10.1186/2042-6410-3-13.

7. Gamboa AC, Gronchi A., Cardona K. Sarkom měkkých tkání u dospělých: Aktualizace současného stavu managementu specifického pro histiotypy v éře personalizované medicíny. CA Cancer J Clin. 2020; 70(3): 200–29. doi: 10.3322/caac.21605.

8. Casali PG, Abecassis N., Aro HT, Bauer S., Biagini R., Bielack S., Bonvalot S., Boukovinas I., Bovee JVMG, Brodowicz T., Broto JM, Buonadonna A., De Álava E., Dei Tos AP, AFerrie V., Eriksson, Erika V. Ferrari, AFerredsi ., Ferrari S., Frezza AM, Gasperoni S., Gelderblom H., Gil T., Grignani G., Gronchi A., Haas RL, Hassan B., Hohenberger P., Issels R., Joensuu H., Jones RL, Judson I., Jutte P., Kaal S., Le Kaskoreová, B. Al Graaf WTA, Whelan J., Wardelmann E., Zaikova O., Blay JY; ESMO Guidelines Committee a EURACAN. Sarkomy měkkých tkání a viscerální sarkomy: Směrnice klinické praxe ESMO-EURACAN pro diagnostiku, léčbu a sledování. Ann Oncol. 2018; 29. doi: 10.1093/annonc/mdy096.

9. Puri A., Gulia A. Léčba extrémních sarkomů měkkých tkání. Indián J Orthop. 2011; 45(4): 301–6. doi: 10.4103/0019-5413.82332.

10. Brinkmann EJ, Ahmed SK, Houdek MT Sarkom měkkých tkání končetin: Role lokální kontroly. Curr Treat Options Oncol. 2020; 21(2): 13. https://doi.org/10.1007/s11864-020-0703-9.

11. Montgomery C., Harris J., Siegel E., Suva L., Wilson M., Morell S., Nicholas R. Obezita je spojena s většími sarkomy měkkých tkání, více chirurgickými komplikacemi a složitějšími uzávěry ran (obezita vede k větším sarkomům měkkých tkání). J Surg Oncol. 2018; 118(1): 184–91. doi: 10.1002/jso.25119.

12. Stevenson MG, Mussters AH, Geertzen JHB, van Leeuwen BL, Hoekstra HJ, Been LB Amputace pro extrémní sarkom měkkých tkání v éře léčby záchrany končetin: Lokální kontrola a přežití. J Surg Oncol. 2018; 117(3): 434–42. doi: 10.1002/jso.24881.

13. Byerly S., Chopra S., Nassif NA, Chen P., Sener SF, Eisenberg BL, Tseng WW Role okrajů u sarkomu měkkých tkání končetin. J Surg Oncol. 2016; 113(3): 333–8. doi: 10.1002/jso.24112.

14. Al-Refaie WB, Habermann EB, Jensen EH, Tuttle TM, Pisters PW, Virnig BA Samotná chirurgie je adekvátní léčbou raného stadia sarkomu měkkých tkání končetiny. Br J Surg. 2010; 97(5): 707–13. doi: 10.1002/bjs.6946.

15. Endo M., Lin PP Chirurgické okraje v léčbě extrémního sarkomu měkkých tkání. Chin Clin Oncol. 2018; 7(4): 37. doi: 10.21037/cc.2018.08.10.

16. Umer HM, Umer M., Qadir I., Abbasi N., Masood N. Vliv neplánované excize na prognózu pacientů se sarkomem měkkých tkání končetin. Sarkom. 2013. doi: 10.1155/2013/498604.

17. Hales CM, Carroll MD, Fryar CD, Ogden CL Prevalence obezity a těžké obezity mezi dospělými: Spojené státy americké, 2017–2018. 2020; (360): 1–8.

18. Wang Y., Beydoun MA, Min J., Xue H., Kaminsky LA, Cheskin LJ Ustálil se výskyt nadváhy, obezity a centrální obezity ve Spojených státech amerických? Trendy, vzorce, rozdíly a budoucí projekce epidemie obezity. Int J Epidemiol. 2020; 49 (3): 810–23. doi: 10.1093/ije/dyz273.

19. Wolin KY, Carson K., Colditz GA Obezita a rakovina. Onkolog. 2010; 15(6): 556–65. doi: 10.1634/theonkolog.2009-0285.

20. Nguyen DM, El-Serag HB Epidemiologie obezity. Gastroenterol Clin North Am. 2010; 39(1): 1–7. doi: 10.1016/j.gtc.2009.12.014.

21. Hrubý A., Hu FB Epidemiologie obezity: Velký obraz. Farmakoekonomie. 2015; 33(7): 673–89. doi: 10.1007/s40273-014-0243-x.

22. Alebshehy R., Shuaib NM, Mbako JD, Barffo D., Nuotol RK Determinantní analýza obezity u dospělých žen v Egyptě. Egypt J Hosp Med. 2016; 65(1): 662–9. doi: 10.12816/0033779.

23. Tavani A., Soler M., La Vecchia C., Negri E., Gallus S., Franceschi S. Tělesná hmotnost a riziko sarkomu měkkých tkání. Br J Cancer. 1999; 81(5): 890–2. doi: 10.1038/sj.bjc.6690781.

24. Houdek MT, Hevesi M., Griffin AM, Wunder JS, Ferguson PC Morbidní obezita je spojena se zvýšeným rizikem komplikací rány a infekcí po resekci sarkomu měkkých tkání dolních končetin. J Am Acad Orthop Surg. 2019; 27(21): 807–15. doi: 10.5435/JAAOS-D-18-00536.

Leiomyosarkom je maligní nádor, který se vyvíjí z buněk hladkého svalstva. Jedná se o velmi vzácnou nosologii, která představuje asi 10–20 % všech typů sarkomů měkkých tkání.

• Příčiny leiomyosarkomu
• Etapy a klasifikace leiomyosarkomu
• Inscenace
• druhy
• Příznaky
• Metastáza
• diagnostika
• Léčba
• Zotavení
• Předpověď
• Relaps
• Jsou orgány postižené sarkomem transplantovány?
• Leiomyosarkom u imunodeficiencí
• Leiomyosarkom u těhotných žen a starších osob

Mezi měkké tkáně patří všechny tkáně extraskeletálního i neepiteliálního původu – svalové, nervové, synoviální, tukové atd.

Ve většině případů jsou sarkomy měkkých tkání lokalizovány v končetinách, což představuje asi 60% případů onemocnění, ve 30% případů je nádor lokalizován na trupu a v 10% – v oblasti hlavy a krku.

Leiomyosarkomy mají tendenci k mnohočetným a perzistujícím recidivám (podle některých údajů se u 60 % pacientů rozvinou lokální recidivy) a jsou také charakterizovány agresivním průběhem. Tyto vlastnosti jsou vysvětleny několika důvody:

• Multicentrický a invazivní růst novotvaru.
• Vznik nádorové pseudokapsle, která nemá jasné hranice, což vážně komplikuje radikální chirurgickou léčbu.
• Časné metastázy, ke kterým dochází hematogenními a lymfogenními cestami.
• Kromě hematogenních a lymfogenních metastáz se nádor může šířit intermuskulárními a perineurálními prostory.

Příčiny leiomyosarkomu

Příčiny leiomyosarkomu nejsou známy. Ve většině případů se vyvíjí jako primární nádor, bez zjevné příčiny. Existují také důkazy o indukčním účinku ionizujícího záření. Například byly popsány případy tvorby nádorů po radiační terapii pro léčbu rakoviny na jiných místech. Mezi další rizikové faktory patří:

• Patří k negroidní rase.
• Přítomnost RB mutace u pacientů s retinoblastomem.
• Věk nad 50 let.
• Vystavení chemickým karcinogenům.
• Stavy imunodeficience.

Etapy a klasifikace leiomyosarkomu

Od roku 2013 WHO doporučuje používat klasifikační systém FNCLCC, který umožňuje určit stupeň malignity leiomyosarkomu na základě následujících znaků:

• Stupeň diferenciace buněk.
• Počet buněk v procesu dělení (počet mitóz).
• Procento nekrotické tkáně.

Podle této klasifikace se leiomyosarkomy měkkých tkání dělí na maligní nádory nízkého a vysokého stupně.

Z morfologického hlediska se rozlišují následující typy leiomyosarkomů:

• Vřetenová buňka.
• Pleiomorfní.
• Epiteloidní.
• Myxoid.
• Zánětlivé.

Pro úplnější diagnostiku histotypu leiomyosarkomu a stanovení další taktiky léčby se provádějí imunohistochemické a molekulárně genetické studie fragmentu nádorové tkáně.

Inscenace

Stádium leiomyosarkomu bude určeno v závislosti na stupni malignity nádoru, jeho velikosti a přítomnosti metastáz.

• 1. stadium – leiomyosarkomy nízkého stupně, bez metastáz.
• 2. stadium – vysoce maligní leiomyosarkom o velikosti menší než 5 cm, nebo více než 5 cm, ale s jejich povrchovou lokalizací.
• 3. stadium – vysoce maligní leiomyosarkomy větší než 5 cm, případně všechny nádory s metastázami v regionálních lymfatických uzlinách.
• 4. stadium – leiomyosarkomy jakékoli velikosti a stupně malignity v přítomnosti vzdálených metastáz.

druhy

• Leiomyosarkom dělohy. Projevuje se jako nodulární formace v tkáních těla dělohy, pokud jsou umístěny v blízkosti endometria, je možné acyklické krvácení. Vyskytuje se častěji u žen před a menopauzou.
• Leiomyosarkom vulvy. Charakterizovaný výskytem rychle rostoucího uzlu v tloušťce tkáně vnějších genitálií. Postiženy jsou především ženy v reprodukčním věku.
• Leiomyosarkom šourku. Prvními příznaky jsou přítomnost těsnění v tkáních šourku. Jsou bezbolestné a mobilní. Jak nádor roste, přidružují se bolestivé pocity, kůže nad nádorem ulceruje a začíná krvácet.
• Leiomyosarkom kůže – vzniká ze svalů potních žláz a svalů, které zvedají vlasy. Projevuje se jako namodralý, načervenalý nebo nažloutlý plak, jehož povrch může ulcerovat a krvácet.
• Leiomyosarkomy gastrointestinálního traktu. Onemocnění se projevuje dyspeptickými příznaky (nevolnost, nadýmání, nechutenství), hubnutím, bolestmi břicha. Mohou se objevit známky střevní obstrukce a gastrointestinálního krvácení.
• Leiomyosarkomy močového měchýře. Mezi první příznaky patří potíže s močením a výskyt krve v moči. Jak proces postupuje, objevuje se bolest a krvácení je tak intenzivní, že krevní sraženiny mohou zablokovat močovou trubici, což vede k zadržování moči.
• Leiomyosarkomy retroperitoneálního prostoru. Projevují se bolestivým syndromem, který se vyvíjí na pozadí komprese různých tkání, včetně kořenů páteře. Mohou se také objevit známky ischemie orgánů a končetin v důsledku prorůstání sarkomu do cév.

Příznaky

Hlavními příznaky leiomyosarkomu měkkých tkání jsou otok, edém a tvorba hmatné bulky v postižené oblasti. Může mít jasné hranice a pseudokapsli, která však nechrání před vznikem metastáz. Pokud není kapsle, mluví o infiltrativním procesu, v tomto případě je velmi obtížné určit jasné hranice novotvaru;

Zpočátku je nádor bezbolestný, ale rychle se zvětšuje, což vede ke zvýšení příznaků:

• Porucha funkce postiženého segmentu končetiny.
• Tvorba vředů.
• Krvácející.
• Zvyšující se syndrom bolesti.
• Otok.

Celkový stav u sarkomů měkkých tkání může zůstat uspokojivý po dlouhou dobu, dokonce i při velkých velikostech nádorů.

Metastáza

Leiomyosarkom vysokého stupně je náchylný k časným hematogenním metastázám, které způsobují šíření nádorových buněk po celém těle krevním řečištěm. Nejčastěji postiženými orgány jsou plíce, kosti a játra. Poněkud méně často se používá lymfogenní cesta.

Leiomyosarkomy nízkého stupně nemají tak agresivní metastatické schopnosti, ale jsou náchylné k přetrvávajícím relapsům, a to i po radikální léčbě.

Leiomyosarkomy se také mohou šířit intermuskulárními a perineurálními prostory a přesahovat daleko za primární místo.

diagnostika

Povrchově umístěné nádory lze detekovat prohlídkou nebo palpací. K detekci hluboko uložených nádorů se používají lékařské zobrazovací metody.

K potvrzení diagnózy je nutná morfologická studie s imunohistochemickými a molekulárně genetickými studiemi. Za tímto účelem se provádí incizní nebo jádrová biopsie jehlou.

Po potvrzení morfologické diagnózy se provádí další vyšetření k určení stadia onemocnění (pátrání po metastázách). Za tímto účelem jsou předepsány ultrazvuk, CT a / nebo MRI. Potřeba dalších diagnostických metod je stanovena individuálně pro každého pacienta.

Léčba

Hlavní metodou léčby leiomyosarkomu je radikální operace. U nádorů nízkého stupně bez metastáz to často stačí, při nepříznivějších prognózách se však používá kombinovaná léčba ozařováním a chemoterapií.

chirurgická léčba

Zlatým standardem pro léčbu leiomyosarkomu je radikální excize nádoru ve vizuálně nezměněných tkáních. Dříve to byly rozsáhlé mutilační operace, které zahrnovaly amputace končetin a vnitřních orgánů. Dnes, s rozvojem chirurgických technologií, se dává přednost léčbě zachovávající orgán. Používají se následující intervenční techniky:

• Široká resekce. Nádor se vyřízne do 5 cm od nepostižené tkáně. Tato technika se používá při léčbě kožního leiomyosarkomu a povrchových nádorů.
• Široká excize. Nádor je odstraněn v tkáních jedné anatomické zóny s prohlubní od jejího okraje alespoň 4-6 cm.
• Case-fasciální excize. Nádor je odstraněn v jediném svalově-fasciálním pouzdru. V tomto případě je zapojený sval zcela odstraněn s disekcí místa jeho připojení. Pokud jsou do procesu zapojeny nervy a krevní cévy, jsou také resekovány.
• Amputace a disartikulace – provádí se úplné odstranění končetiny nebo její resekce podél kloubní linie. Takové zásahy jsou indikovány u vysoce maligních novotvarů, které postihly velké krevní cévy, svaly a kostní struktury.

Po odstranění leiomyosarkomu je nutné jej vyšetřit, aby se zjistila přítomnost maligních buněk v okrajích excize. Pokud je výsledek pozitivní, rozšiřuje se rozsah intervence nebo se provádějí opakované radikální operace. Pro označení radiačních polí při následné radioterapii jsou v lůžku odstraněného nádoru ponechány speciální klipy.

radiační terapie

Radiační terapie hraje důležitou roli v léčbě leiomyosarkomů vysokého stupně. Provádí se v neoadjuvantním (předoperačním) a adjuvantním (pooperačním) režimu.

Neoadjuvant RT má následující cíle:

• Snížení objemu nádoru a v důsledku toho snížení rozsahu chirurgického výkonu.
• Přenos novotvaru z inoperabilního do provozuschopného stavu.
• Snížení rizika intraoperační transplantace nádoru.

Při neoadjuvantní RT by pole záření mělo pokrývat nádor a přilehlé tkáně v rozmezí 3–4 cm. Pokud je nádor velmi velký, zóna záření je rozšířena na 10 cm od jeho okraje. Při ozařování končetin se doporučuje konstruovat ozařovací pole tak, aby sahalo maximálně do 2/3 jeho obvodu. To snižuje riziko postradiačních komplikací, jako jsou kontraktury, edémy a nekrózy.

Tento léčebný režim má však také nevýhody:

• Operace je zpožděna kvůli potenciálním problémům s hojením ran.
• Mohou nastat problémy s morfologickou typizací.
• Obtíže s určením stadia onemocnění a v důsledku toho nedostatečná léčba.

V klinické praxi se častěji využívá pooperační (adjuvantní) radioterapie. Provádí se v následujících případech:

• Léčba vysoce maligního leiomyosarkomu.
• Poškození pouzdra nádoru během operace.
• Neradikálnost operace – na okrajích resekce se nacházejí maligní buňky a není možnost opakování chirurgického zákroku k dosažení radikality.

Adjuvantní RT by měla být zahájena nejpozději 4 týdny po operaci. Pole ozařování by měla zahrnovat následující oblasti:

• Nádorové lůžko.
• Pooperační jizva.
• 2 cm sousedních tkání.

Celková fokální dávka by měla být 60 Gy v případě neradikální intervence se zvyšuje na 70 Gy.

Chemoterapie

Chemoterapie je předepsána v následujících případech:

• Existují důkazy o přítomnosti metastáz.
• Neresekovatelné nádory.
• Odmítnutí chirurgické léčby pacientem (v těchto případech je indikována chemoradiační terapie).
• Léčba vysoce zhoubných nádorů.

Chemoterapii lze podávat předoperačně i pooperačně. V prvním případě jsou indikovány 2-3 cykly chemoterapie s přestávkou 3-4 týdnů. Pooperační chemoterapie se obvykle provádí ve 3-4 cyklech. Jako terapie první volby se používají režimy obsahující doxorubicin. Jako terapie druhé linie se používá kombinace gemcitabinu a docetaxelu.

Zotavení

Doba rekonvalescence bude určena rozsahem operace. Po mutilačních operacích, zejména po amputacích a disartikulacích, je nutná protetika a seriózní rehabilitace.

Předpověď

Prognóza leiomyosarkomu měkkých tkání bude záviset na počáteční fázi onemocnění. Celková pětiletá míra přežití u nádorů nízkého stupně bez metastáz dosahuje 64–71 %. Průměrná délka života v přítomnosti metastáz se pohybuje od 8 do 20 měsíců.

Relaps

Leiomyosarkomy jsou náchylné k přetrvávajícím lokálním recidivám, jejichž incidence dosahuje 60 %. V těchto případech jsou indikovány opakované operace a radiační terapie v radikálních režimech. Pokud operace není možná nebo ji pacient odmítá, je předepsána chemoradiační terapie.

Jsou orgány postižené sarkomem transplantovány?

Transplantace orgánů pacientům s rakovinou zůstává kontroverzním tématem. V dnešní době se takové operace provádějí velmi zřídka.

Při léčbě leiomyosarkomu je často nutné provádět rozsáhlé operace, které vyžadují následnou rekonstrukci a obnovení funkce ztraceného orgánu, a to i po amputaci končetin. Takové technologie se neustále zdokonalují, což umožňuje plnou rehabilitaci a návrat člověka do aktivního života.

Leiomyosarkom u imunodeficiencí

Stavy imunodeficience jsou jedním z rizikových faktorů pro vznik leiomyosarkomu. Rizika jsou vyšší u dětí.

Leiomyosarkom se může vyvinout na pozadí aktivní HIV infekce, imunosupresivní terapie po transplantaci orgánů a také po chemoterapeutické léčbě rakoviny v jiných lokalitách.

Leiomyosarkom u těhotných žen a starších osob

Těhotenství neovlivňuje průběh leiomyosarkomu, ale omezuje možnost plné léčby (radioterapie, chemoterapie). Proto se při stanovení diagnózy individuálně zvažuje otázka ukončení těhotenství.

S ohledem na věk existují důkazy, že leiomyosarkom u pacientů starších 60 let je malignější. Mají nižší celkové přežití a přežití bez recidivy a vyšší riziko lokální recidivy.

Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně

Reference:

1. Merabishvili V.M., Chepik O.F., Merabishvili E.N. “Epidemiologie a přežívání pacientů se zhoubnými novotvary pojiva a měkkých tkání” Sibiřský onkologický časopis, č. 3, 2018, s. 5-12.
2. Baizakov B.T., Kulakeev O.K. “Výsledky chirurgické a kombinované léčby recidivujících sarkomů měkkých tkání” Bulletin of Surgery of Kazachstan, č. 4 (24), 2020, s. 51-54.
3. Batoroev Yu.K., Kislitsyna L.Yu. “Význam hodnocení proliferační aktivity nádorů měkkých tkání na cytologických preparátech” Baikal Medical Journal, roč. 105, č. 6, 2021, str. 154-156.
4. Podvyaznikov S.O. “Neepiteliální nádory hlavy a krku” Nádory hlavy a krku, č. 1, 2021, s. 6-15.
5. Zamogilnaya Ya.A., Bludov A.B., Kochergina N.V., Bokhyan B.Yu., Bliznyukov O.P., Nered A.S. “Úloha MRI při hodnocení účinku léčby nádorů měkkých tkání” Bulletin of Siberian Medicine, Vol 11, No. 5 Supplement, 2022, str. 50-52.