Léčba chronického selhání jater

Syndrom selhání jater je komplex symptomů charakterizovaný poruchou jedné nebo více jaterních funkcí v důsledku akutního nebo chronického poškození jejich parenchymu. Rozlišuje se akutní a chronické selhání jater a 3 stadia: stadium I – počáteční (kompenzované), stadium II – těžké (dekompenzované) a stadium III – terminální (dystrofické). Terminální stadium jaterního selhání končí jaterním kómatem.

Etiologie, patogeneze

Akutní selhání jater může nastat u těžkých forem virové hepatitidy, otravy průmyslovými (arsen, sloučeniny fosforu atd.), rostlinnými (nejedlé houby) a jinými hepatotropními jedy, některými léky (extrakt z kapradiny samčí, tetracyklin atd.), transfuzí krve jiné skupiny a v řadě dalších případů. K chronickému jaternímu selhání dochází s progresí mnoha chronických jaterních onemocnění (cirhóza, zhoubné nádory atd.).

Selhání jater se vysvětluje dystrofií a rozšířenou nekrobiózou hepatocytů a (u chronických forem) masivním rozvojem portokaválních anastomóz, kterými se značná část krve z portální žíly dostává do dutiny a následně do tepenného řečiště a obchází játra (což dále snižuje jejich účast na detoxikaci škodlivých látek absorbovaných ve střevě). Nejvíce trpí antitoxická funkce jater a je také snížena jejich účast na různých typech metabolismu (bílkoviny, tuky, sacharidy, elektrolyty, vitaminy atd.).

Příznaky

Průběh závisí na povaze poškození jater a závažnosti procesu. Ve stadiu 1 nejsou klinické příznaky, ale klesá tolerance organismu k alkoholu a dalším toxickým vlivům, výsledky jaterních zátěžových testů jsou pozitivní (s galaktózou, benzoátem sodným, bilirubinem, zejména wofaverdinem). Stádium II je charakterizováno následujícími klinickými příznaky: nemotivovaná slabost, snížená pracovní schopnost, dyspeptické poruchy, výskyt a progrese žloutenky, hemoragická diatéza, ascites a někdy hypoproteinemický edém. Laboratorní studie ukazují významné abnormality v mnoha nebo všech jaterních funkčních testech; snížené hladiny albuminu, protrombinu, fibrinogenu a cholesterolu v krvi. Obvykle je obsah aminotransferáz v krvi zvýšený, zejména alaninaminotransferáza, často je pozorována anémie a zvýšení ESR. Stupeň jaterní dysfunkce lze určit i pomocí radioizotopové hepatografie. Ve stadiu III jsou pozorovány hluboké metabolické poruchy v těle, dystrofické jevy nejen v játrech, ale také v jiných orgánech (CNS, ledviny atd.); U chronických onemocnění jater je výrazná kachexie. Objevují se známky hrozícího jaterního kómatu.

Jaterní kóma (hepatargie). Při rozvoji jaterního kómatu se rozlišují stadia prekoma, ohrožující kóma a aktuální kóma. Rozlišuje se také hepatocelulární (endogenní) kóma, které vzniká v důsledku masivní nekrózy parenchymu, portokavální (bypass, shunt, exogenní), způsobené výrazným vyloučením jater z metabolických procesů v důsledku přítomnosti výrazných portokaválních anastomóz, a smíšené kóma, které se vyskytuje především u jaterní cirhózy.

V období před komatózou je obvykle pozorována progresivní anorexie, nevolnost, zmenšení velikosti jater, narůstající žloutenka, hyperbilirubinémie a zvýšení obsahu žlučových kyselin v krvi.

Později přibývají neuropsychiatrické poruchy, zpomalené myšlení, deprese, někdy i nějaká euforie. Charakterizováno nestabilitou nálady a podrážděností; paměť je narušena, spánek je narušen. Na EEG jsou zaznamenány pomalé vlny delta a theta. Zvyšují se šlachové reflexy, charakteristické jsou jemné třesy končetin. Rozvíjí se azotemie. Pod vlivem aktivní terapie mohou pacienti z tohoto stavu vyjít, ale častěji se závažnými nevratnými změnami v játrech dochází ke kómatu.

V období kómatu je možné vzrušení, které je pak nahrazeno depresí (stupor) a progresivní poruchou vědomí až k jeho úplné ztrátě. Rozvíjejí se meningeální jevy, patologické reflexy, motorický neklid a křeče. Dýchání je narušeno (typ Kussmaul, Cheyne-Stokes); puls – malý, arytmický; dochází k podchlazení těla. Obličej pacienta je propadlý, končetiny studené, z úst a kůže vychází charakteristický nasládlý jaterní zápach, zesilují krvácivé jevy (kožní krvácení, krvácení z nosu, dásní, křečové žíly jícnu aj.). Dochází ke zvýšení ESR, hladin zbytkového dusíku a amoniaku v krevním séru, hypokalemii a často hyponatrémii a metabolické acidóze. V terminální fázi se křivka EEG zplošťuje.

Akutní jaterní selhání se vyvíjí rychle, během několika hodin nebo dnů, a může být reverzibilní včasnou léčbou. Chronické jaterní selhání se rozvíjí postupně, v průběhu několika týdnů nebo měsíců, ale přidání provokujících faktorů (píjem alkoholu, jícnové-žaludeční krvácení z křečových žil jícnu, interkurentní infekce, fyzické přepětí, užívání velkých dávek diuretik nebo jednorázové odstranění velkého množství ascitické tekutiny atd.) může rychle vyvolat rozvoj jaterního kómatu. Prognóza, zvláště u chronického jaterního selhání, je nepříznivá, ale v některých případech může jaterní kóma (portokavální forma) v průběhu několika měsíců regredovat a znovu se opakovat.

Prevence

akutní jaterní selhání se redukuje na prevenci infekčního a toxického poškození jater. Prevencí chronického jaterního selhání je včasná léčba jaterních onemocnění, která jej mohou způsobit. Velký význam má boj proti alkoholismu.

Léčba

Pacient je okamžitě hospitalizován (v případě virové hepatitidy, leptospirózy a jiných infekčních onemocnění – v infekčních nemocnicích, v případě toxického poškození jater – v intoxikačních centrech). Při akutním selhání jater a jaterním kómatu je velmi důležité v kritickém období (několik dní) podporovat život pacienta intenzivními léčebnými opatřeními, spoléhajícími na významnou regenerační kapacitu jater. Léčba základního onemocnění se provádí v případě toxické hepatózy, jsou přijata opatření k odstranění toxického faktoru; Při chronickém selhání jater se provádí léčba základního onemocnění a symptomatická terapie.

Monografie se zabývá problematikou etiologie, klinického obrazu a diagnostiky chronického jaterního selhání. Jsou popsány hlavní vazby v patogenezi onemocnění a souvisejících kritických stavů. Jsou stanovena ustanovení, kterými by se měli řídit lékaři na odděleních intenzivní péče a resuscitace, včetně metod diagnostiky a léčby v závislosti na závažnosti poruch hlavních životních funkcí orgánů a systémů. Samostatná kapitola je věnována transplantaci jater jako hlavní metodě léčby pacientů s chronickým jaterním selháním. Jsou analyzovány světové i domácí zkušenosti s používáním mimotělních metod léčby pacientů s chronickým jaterním selháním. Autoři na základě vlastních pozorování navrhli metodu pro volbu taktiky managementu pacienta, kritéria pro zahájení používání mimotělních léčebných metod v závislosti na etiologii chronického jaterního selhání a také algoritmus pro volbu mimotělních léčebných metod u pacientů s chronickým jaterním selháním, které vytvoří podmínky pro obnovu ztracených jaterních funkcí nebo se stanou „mostem“ k transplantaci jater. Kniha je určena lékařům jednotek intenzivní péče, chirurgům, transplantologům, hepatologům, terapeutům a gastroenterologům.

• Kompletní lékařská sbírka
• Vnitřní nemoci
• Folio

• VO – bakalářské studium
• 34.03.01: Ošetřovatelství
• VO – Specialita
• 30.05.01: Lékařská biochemie
• 30.05.02: Lékařská biofyzika
• 31.05.01: Lékařská praxe
• 31.05.02: Pediatrie
• 32.05.01: Léčebná a preventivní péče
• 33.05.01: Lékárna
• Bydliště
• 31.08.28: Gastroenterologie
• 31.08.49: Terapie
• 31.08.67: Ordinace

Boyarintsev, V. V. Chronické selhání jater: monografie / V. V. Boyarintsev, D. E. Kutepov. — Petrohrad: Foliant, 2017. — 188 s. — ISBN 978-5-93929-282-5. — Text: elektronický. — URL: https://znanium.com/catalog/product/1068735 (přístup: 02.02.2025). – Režim přístupu: podle předplatného.

Fragment textové vrstvy dokumentu je umístěn pro indexovací roboty

V. V. Boyarintsev D. E. Kutepov CHRONICKÉ SELHÁNÍ JATER Saint Petersburg Foliant 2017

MDT 616.36-008.64-036.12-07-08 BBK 54.13 B86 Recenzenti: Ardashev V.N., Dr. med. věd, profesor, vyznamenaný doktor Ruské federace, vyznamenaný vědec Ruské federace, profesor katedry vnitřního lékařství a preventivního lékařství Federálního státního rozpočtového ústavu vyššího odborného vzdělávání „Ústřední státní lékařská akademie“ správního odboru prezidenta Ruské federace Shestopalov A.I., MD, PhD. věd, profesor, vyznamenaný lékař Ruské federace, profesor katedry anesteziologie a urgentní medicíny Ruské lékařské akademie postgraduálního vzdělávání, viceprezident Asociace parenterální a enterální výživy, viceprezident Ruské akademie zemědělských věd Boyarintsev V.V B86 Chronické selhání jater / V.V.Epint. — SPb: Foliant, 2017. — 188 s. : nemocný. ISBN 978-5-93929-282-5 Monografie se zabývá problematikou etiologie, klinického obrazu a diagnostiky chronického jaterního selhání. Jsou popsány hlavní vazby v patogenezi onemocnění a souvisejících kritických stavů. Jsou stanovena ustanovení, kterými by se měli řídit lékaři na odděleních intenzivní péče a resuscitace, včetně metod diagnostiky a léčby v závislosti na závažnosti poruch hlavních životních funkcí orgánů a systémů. Samostatná kapitola je věnována transplantaci jater jako hlavní metodě léčby pacientů s chronickým jaterním selháním. Jsou analyzovány světové i domácí zkušenosti s používáním mimotělních metod léčby pacientů s chronickým jaterním selháním. Autoři na základě vlastních pozorování navrhli metodu pro volbu taktiky managementu pacienta, kritéria pro zahájení používání mimotělních léčebných metod v závislosti na etiologii chronického jaterního selhání a také algoritmus pro volbu mimotělních léčebných metod u pacientů s chronickým jaterním selháním, které vytvoří podmínky pro obnovu ztracených jaterních funkcí nebo se stanou „mostem“ k transplantaci jater. Kniha je určena lékařům jednotek intenzivní péče, chirurgům, transplantologům, hepatologům, terapeutům a gastroenterologům. MDT 616.36-008.64-036.12-07-08 BBK 54.13 © V. V. Boyarintsev, D. E. Kutepov, 2017 ISBN 978-5-93929-282-5 © OOO Izdatelstvo FOLIANT, 2017

A V T O R Y Valerij Vladimirovič Bojarincev - doktor medicíny. věd, prof., vyznamenán Doktor Ruské federace, vedoucí lékař Federálního státního rozpočtového ústavu "Klinická nemocnice č. 1" správního oddělení prezidenta Ruské federace, vedoucí oddělení urgentní lékařské péče, urgentní a extrémní medicíny Federálního státního rozpočtového ústavu dalšího odborného vzdělávání "Ústřední státní lékařská akademie" správního odboru prezidenta Ruské federace - doktor medicíny Dmitrije Evgenieviče Kutep. věd, vedoucí oddělení mimotělních léčebných metod Federálního státního rozpočtového ústavu "Klinická nemocnice č. 1" Správního odboru prezidenta Ruské federace, docent katedry anesteziologie a resuscitace Federálního státního rozpočtového ústavu dalšího odborného vzdělávání "Ústřední státní lékařská akademie" Správního odboru prezidenta Ruské federace

OBSAH Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Kapitola 1. Chronické selhání jater. Aktuální stav problému. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.1. Epidemiologie chronického jaterního selhání. . . . . 11 1.2. Moderní koncepce patogeneze chronického jaterního selhání. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.3. Klinické projevy chronického jaterního selhání 40 Kapitola 2. Metody diagnostiky chronického jaterního selhání. . . 43 Kapitola 3. Metody léčby chronického jaterního selhání. . . . . 61 3.1. Medikamentózní léčba chronického selhání jater. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 3.2. Mimotělní metody léčby chronického jaterního selhání. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 3.3. Chirurgické metody léčby chronického jaterního selhání. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Kapitola 4. Charakteristika klinických pozorování a výzkumných metod. 93 4.1. Klinické charakteristiky pacientů. . . . . . . . . . . . . . . . 93 4.2. Léčebné metody. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 4.3. Diagnostické metody. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Kapitola 5. Zásady léčby pacientů s jaterním selháním. . . . 101 5.1. Volba mimotělní léčebné metody u pacientů s jaterní encefalopatií. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 5.2. Výběr metody mimotělní léčby u pacientů s hepatocelulární insuficiencí. . . . . . . . . . . . . . . . 114 5.3. Výběr metody mimotělní léčby u pacientů s hyperbilirubinémií, cytolýzou a cholestázou. . . . . . . . . . . . . 117 5.4. Výběr metody mimotělní léčby pro pacienty s poruchami hemostázy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 5.5. Výběr algoritmu pro využití mimotělních metod léčby pacientů s chronickým jaterním selháním. . . . 125 Kapitola 6. Prognóza průběhu chronického jaterního selhání. . . . . 130 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Praktická doporučení. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Bibliografické odkazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

SEZNAM ZKRATEK ALD — alkoholické jaterní onemocnění AG — autoimunitní hepatitida ALT — alaninaminotransferáza AR — absolutní riziko AST — toxiny vázané na albumin AST — aspartátaminotransferáza AT-III — antitrombin III ATP — adenosintrifosfát APTT — aktivovaný parciální tromboplastinový čas HBV — virus hepatitidy HV HIV HIV virus HV hepatitida B HF — velkoobjemová venovenózní hemofiltrace WHO — Světová zdravotnická organizace VV — varixy VVs — jícnové varixy GABA — kyselina g-aminomáselná GGT — g-glutamyltranspeptidáza HD — hemodialýza HDF — hemodiafiltrace GPS — hepatopulmonální syndrom HRS — hepatorenální syndrom HS — hemosorpce HLT — heterotopická transplantace jater HF — hemofiltrace HCC — hepatocelulární karcinom DNA — deoxyribonukleová kyselina ET-1 — endotelin-1 CL — konzervativní léčba LDH — laktátdehydrogenáza DLI — lékem indukované poškození jater steroidní anticirculizovaný systém INRSA molekulární adsorbující normální 5

V. V. Bojarincev, D. E. Kutepov. CHRONICKÉ JATERNÍ SELHÁNÍ HLF — akutní jaterní selhání RR — relativní riziko OLT — ortotopická transplantace jater PBC — primární biliární cirhóza PH — portální hypertenze HLF — jaterní selhání RF — renální selhání PE — výměna plazmy MIF — multiorgánové selhání PS — plazmosorpce PSC — primární sklerotizující cholangitida PTI — protrombinová hepatická kys a buňky SBP — střední arteriální tlak SBP — spontánní bakteriální peritonitida SCF — rychlost glomerulární filtrace PVT — trombóza portální žíly TIPS — transjugulární intrahepatální zkrat TP — transplantace jater NRT — počet vazebný test TNF — tumor nekrotizující faktor FPP — jaterní testy CLF — chronické jaterní selhání CL — cholesterol CNS — centrální nervový systém LC — jaterní cirhóza ALP — alkalická fosfatáza EGDS — esofagoduodenoscopy EML — mimotělní léčebné metody EEG — elektroencefalografie ELAD — mimotělní přístroj na podporu jater FPSA — hepatitidy hepatitidy Separace a korporace hepatitidy HbA antigen viru itis B e HBsAg — povrchový antigen viru hepatitidy B HLA — hlavní histokompatibilní komplex IgA — imunoglobulin A IgG — imunoglobulin G IgM — imunoglobulin M MELD — model pro konečné stádium jaterního onemocnění TL3 — čas do nástupu 50 % úmrtnost UNOS — United Network for Organ Sharing — United Network for Organ Sharing

PŘEDMLUVA Onemocnění jater jsou v současnosti jednou z hlavních příčin invalidity a úmrtí. Za posledních 20 let byl celosvětově patrný jasný trend ke zvýšení počtu chronických onemocnění jater. Nutno podotknout, že téměř polovinu pacientů tvoří lidé v produktivním věku. V Rusku, stejně jako na celém světě, neustále narůstá počet pacientů s chronickými onemocněními jater, jejichž hlavními etiologickými faktory jsou hepatotropní viry a konzumace alkoholu [20, 47, 104]. Rozvoj chronického jaterního selhání (CLF) jako následek jaterní cirhózy (LC) a jeho dekompenzace jsou spojeny s nepříznivou prognózou nemocniční mortality [50, 66, 237, 238]. Mezi hlavní příčiny dekompenzace chronického jaterního onemocnění patří abúzus alkoholu, zneužívání drog, gastrointestinální krvácení, infekční komplikace (včetně sepse) [318, 333, 73, 172, 213, 237, 238, 247]. Podle WHO se v příštích 254–330 letech předpokládá dvojnásobné zvýšení morbidity a v důsledku toho zvýšení mortality na jaterní selhání (LF) [10, 20]. Hlavními cíli léčby chronického jaterního selhání je udržení jaterních funkcí, minimalizace rozvoje sekundárních komplikací a vytvoření podmínek pro regeneraci hepatocytů. Zapojení jater do různých typů metabolismu je charakterizováno prolínáním četných biochemických energeticky závislých procesů: metabolismus bílkovin, tuků a sacharidů, metabolismus pigmentů, sekrece žluči a především neutralizace toxinů [237]. Z klinického hlediska se chronické jaterní selhání rozvíjí v důsledku poklesu množství funkčních hepatocytů pod kritickou úroveň.

V. V. Bojarincev, D. E. Kutepov. CHRONICKÉ SELHÁNÍ JATER. Proto při dekompenzaci chronického jaterního selhání v různé míře trpí hlavní funkce jater: detoxikační, syntetická a regulace metabolismu. Je důležité zdůraznit, že tyto poruchy vzájemně podporují svou existenci [81]. Patogeneze chronického onemocnění jater je spojena s akumulací toxických metabolických produktů v těle pacienta, představovaných ve vodě rozpustnými a hydrofobními látkami. V současnosti hrají hlavní roli hydrofobní produkty, které cirkulují v krvi ve formě komplexů s albuminem. Patří mezi ně nekonjugovaný bilirubin, žlučové kyseliny, mastné kyseliny se středně dlouhým řetězcem, benzodiazepiny a tryptofan. Tyto hydrofobní látky nebo toxiny vázané na albumin (ABT) hrají hlavní roli ve vývoji a udržování orgánové dysfunkce pozorované při rozvoji jaterního selhání [261]. Za normálních podmínek hepatocyt zachycuje toxické látky spojené s molekulou albuminu, které jsou následně přeměněny na ve vodě rozpustnou frakci, kterou lze vylučovat ledvinami nebo žlučí. Při poruše funkce hepatocytů se v krvi hromadí jak ve vodě rozpustný (amoniak), tak AST, což způsobuje manifestaci komplexu symptomů selhání jater. Navíc zvýšení množství nahromaděných toxických látek způsobuje dysfunkci zbývajících hepatocytů a brání regeneraci poškozených hepatocytů. Bludný kruh je dokončen [262]. V důsledku dekompenzace chronického jaterního selhání je narušena normální činnost mozku, kardiovaskulárního systému, jater a ledvin a vzniká syndrom mnohočetného selhání orgánů (MOFS) [320]. S poklesem počtu funkčních hepatocytů je potlačena syntetická funkce jater, zejména klesá produkce koagulačních faktorů a albuminu. Klinicky se to projevuje hemoragickou diatézou, periferním edémem a ascitem. Hemodynamické poruchy, ke kterým dochází při dekompenzaci základního onemocnění, zahrnují arteriální vazodilataci, zvýšený portosystémový zkrat a vysoký srdeční výdej, tj. rozvíjí se hyperdynamický typ oběhu. Cévní nedostatečnost je doprovázena snížením průtoku krve ledvinami, aktivací sympatického nervového systému, což v konečném důsledku 8

PŘEDMLUVA vede k rozvoji funkčního selhání ledvin – hepatorenálního syndromu (HRS). HRS je jednou z nejnebezpečnějších komplikací dekompenzace chronického jaterního onemocnění, která významně zhoršuje prognózu onemocnění [138, 244]. Jaterní encefalopatie (HE) je potenciálně reverzibilní stav charakterizovaný narušením cyklu spánku a bdění, dezorientací, asterixis, strnulostí a kómatem. Aspirační pneumonie a respirační selhání jsou běžnými komplikacemi PE [21, 192]. Tradiční (konzervativní) léčba chronického jaterního selhání zahrnuje odstranění etiologického faktoru, který jaterní dysfunkci způsobil, a podpůrnou medikamentózní léčbu: infuzně-transfuzní léčbu, léky snižující obsah amoniaku v krvi, střevní sterilizaci a omezení příjmu bílkovin [91]. U pacientů s chronickým onemocněním jater se navíc používají mimotělní léčebné metody (ETM), které umožňují efektivní odstranění toxinů a zmírnění následků komplikací. Hlavním cílem EML je zajistit funkci jater v kritickém období až do maximální možné regenerace hepatocytů nebo zachovat život pacienta při čekání na transplantaci jater. Používají se tyto typy EML: výměna plazmy (PE), sorpce plazmy (PS), hemofiltrace (HF), hemodiafiltrace (HDF) [3, 70, 89, 110, 111, 263, 317]. Použití určitých typů EML bohužel není vždy účinné a navíc tyto metody vyvolávají řadu vedlejších účinků, které někdy zhoršují průběh chronického onemocnění jater [322]. Například při výměně plazmy se odstraňují nejen toxické látky (bilirubin, aromatické aminokyseliny), ale také látky stimulující regeneraci hepatocytů, přičemž riziko infekce virovou hepatitidou a rozvoje imunitních reakcí zůstává [93, 263, 317]. V současné době navíc nebyly vyvinuty indikace pro použití některých metod EML v závislosti na odpovědi na konzervativní léčbu a závažnosti průběhu chronického jaterního selhání. U pacientů s chronickým selháním ledvin si zvláštní pozornost zasluhuje léčba refluxní choroby jater, která se vyznačuje přidáním renální dysfunkce. Při konzervativní léčbě tohoto stavu je prognóza nepříznivá. Současně renální substituční terapie9

V. V. Bojarincev, D. E. Kutepov. CHRONICKÉ JATERNÍ SELHÁNÍ hemodialýza (HD), HF nebo HDF obdržela protichůdná hodnocení [169]. Rozvoj moderní technologie umožnil zkombinovat EML a vytvořit doplňkovou metodu léčby akutního nebo chronického jaterního selhání. V současné době se v léčbě jaterního selhání využívá technologie separace a adsorpce frakcionované plazmy (FPSA, Prometheus) a albuminová dialýza neboli molekulární adsorpční recirkulační systém (MARS), které byly do klinické praxe zavedeny v 90. letech 229. století. [262, 61]. Při použití těchto metod na zahraničních i tuzemských klinikách byly získány povzbudivé výsledky v léčbě a přípravě pacientů s jaterním selháním k transplantaci jater [78, 109, 112, 210, 232, 310, 318, 163]. S rozšiřováním možností léčby chronického jaterního onemocnění a pokroky v transplantologii má mimořádný význam posouzení závažnosti stavu pacienta, možná reakce na léčebná opatření a prognóza onemocnění. Objektivizace stavu pacienta s chronickým jaterním onemocněním a prognóza průběhu onemocnění přímo ovlivňuje skladbu intenzivní péče a je prováděna na základě Child-Pughovy škály, MELD (Model for End-Stage Liver Disease). Kromě toho se Maddreyův index používá ke stanovení prognózy alkoholického onemocnění jater [179, 222, 279, 330, 10]. Vysoká úmrtnost pacientů s chronickým onemocněním jater spojená s nízkou účinností dříve používaných léčebných metod diktuje potřebu hledat nová řešení směřující ke zvýšení účinnosti léčebných opatření. Tato monografie představuje zkušenosti s použitím EML u pacientů s chronickým jaterním selháním. Účelem publikace je zvýšit efektivitu léčby takových pacientů optimalizací využití mimotělních detoxikačních metod. Byla studována účinnost aplikovaných metod léčby chronického jaterního selhání, byly vyvinuty principy jeho léčby u pacientů na základě zařazení mimotělních detoxikačních metod do komplexní terapie a navržen algoritmus pro volbu mimotělních metod léčby pacientů s chronickým jaterním selháním na základě klinických a laboratorních ukazatelů u pacientů s alkoholickou, virovou a smíšenou etiologií selhání. XNUMX