Erozivní gastritida je eroze žaludeční sliznice způsobená narušením její ochrany. Typicky jsou eroze akutní, projevují se krvácením, ale mohou být subakutní nebo chronické s žádnými nebo minimálními příznaky. Pro diagnostiku je nutná endoskopie. Léčba je podpůrná, s eliminací provokujícího faktoru a zahájením acid-supresivní terapie. Někteří pacienti na jednotkách intenzivní péče (např. pacienti s poraněním hlavy, popáleninami, mnohočetným poraněním, pacienti s umělým dýcháním) profitují z profylaxe léky potlačujícími aciditu.
- Klinické projevy |
- Diagnostika |
- Léčba |
- Prevence |
- Základy |
- Další informace |
Nejčastější příčiny zahrnují erozivní gastritidu
- Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID)
- Alkohol
- Stres
Méně časté příčiny erozivní gastritidy zahrnout:
- Radioaktivní expozice
- virové infekce (např. cytomegalovirus);
- Cévní poškození;
- Přímé trauma žaludku (např. nazogastrická sonda);
- Crohnova choroba
Dochází k povrchovým erozím a bodovému poškození sliznice. Vyvíjejí se do 12 hodin od počáteční expozice. Hlubší eroze, vředy a někdy i perforace se objevují při závažnější expozici a nedostatku léčby. V těle se obvykle vyskytují slizniční defekty, ale někdy je postiženo i antrum.
Akutní stresová gastritida – je forma erozivní gastritidy, která se vyskytuje u 5 % kriticky nemocných pacientů. Výskyt se zvyšuje s prodlužující se délkou pobytu na jednotce intenzivní péče a dobou, kdy pacient nedostává enterální výživu. Patogeneze s největší pravděpodobností zahrnuje hypoperfuzi gastrointestinální sliznice, která snižuje její obranyschopnost. Pacienti s poraněním hlavy nebo popáleninami mohou mít zvýšenou sekreci kyseliny.
Příznaky a známky erozivní gastritidy
Pacienti se středně těžkou erozivní gastritidou jsou často asymptomatičtí, i když si někteří stěžují na dyspepsii, nevolnost nebo zvracení.
Často je prvním příznakem hemateméza, meléna nebo krev v nazogastrickém aspirátu, obvykle do 2–5 dnů od vyvolávající události. Krvácení je obvykle mírné, i když může být masivní s hlubokou ulcerací, zejména při akutní stresové gastritidě.
Diagnóza erozivní gastritidy
- Endoskopie
Diagnóza akutní a chronické erozivní gastritidy je stanovena endoskopicky.
Erozivní gastritida
Skrýt podrobnosti
Tato fotografie ukazuje erodované a erytematózní oblasti žaludeční sliznice v důsledku dlouhodobého užívání nesteroidních protizánětlivých léků.
DAVID M. MARTIN, MD/VĚDECKÁ FOTOKNIHOVNA
Léčba erozivní gastritidy
- Pro krvácení: endoskopická hemostáza
- K potlačení tvorby kyseliny: inhibitor protonové pumpy nebo H2 blokátor
V případě těžké gastritidy jsou v případě potřeby předepsány intravenózní infuze tekutin a krevní transfuze k léčbě krvácení. Pokud nelze krvácení kontrolovat endoskopicky, měla by být zajištěna endoskopická hemostáza s chirurgickým zákrokem zaměřeným na korekci defektu. Angiografie pravděpodobně nezastaví významné žaludeční krvácení kvůli velkému počtu kolaterálních cév zásobujících žaludek. Pokud pacient dosud nedostával léčbu snižující kyselost, měla by být zahájena.
U lehčích forem gastritidy někdy stačí vyhnout se dráždidlu a použít léky snižující kyselost žaludku (také léková léčba žaludeční kyselosti), aby se omezilo další poškození a urychlilo hojení.
Prevence erozivní gastritidy
Prevence pomocí léků snižujících kyselost může snížit výskyt akutní stresové gastritidy. Toto opatření je však nejužitečnější pouze pro některé vysoce rizikové pacienty na JIP, včetně pacientů s těžkými popáleninami, poškozením centrálního nervového systému, koagulopatií, sepsí, šokem, mnohočetným traumatem, mechanickou ventilací po dobu > 48 hodin, chronickým selháním jater, anamnézou akutního poškození ledvin, multiorgánová dysfunkce, peptický vřed nebo gastrointestinální krvácení.
Pokyny z roku 2020 pro prevenci gastrointestinálního krvácení u kriticky nemocných pacientů doporučují, aby přínosy suprese kyselosti byly zváženy proti riziku pneumonie u nejvážněji nemocných pacientů. Součástí doporučení je kalkulačka pro posouzení rizika gastrointestinálního krvácení. Riziko nemocniční pneumonie je vyšší u kriticky nemocných pacientů užívajících léky na potlačení kyselosti. Nedávná metaanalýza ukázala, že inhibitory protonové pumpy (PPI) a antagonisté H2-receptorů mohou zvýšit riziko pneumonie (absolutní zvýšení o 5 % pro PPI a 3,4 % pro antagonisty H2-receptorů; 1 ). Předchozí velká klinická studie PPI u pacientů s rizikem gastrointestinálního krvácení na jednotce intenzivní péče však nezjistila nárůst výskytu pneumonie (2). Pokyny dále doporučují používat PPI místo antagonistů H2-receptorů (slabé doporučení) a nedoporučují používat sukralfát.
Včasná enterální výživa může také snížit výskyt krvácení.
Potlačení kyselosti se nedoporučuje u pacientů užívajících nesteroidní protizánětlivé léky bez anamnézy vředu.
Léčebné reference
- 1. Wang Y, Ye Z, Ge L a kol.: Účinnost a bezpečnost profylaxe gastrointestinálního krvácení u kriticky nemocných pacientů: Systematický přehled a síťová metaanalýza. BMJ 368:l6744, 2020. doi: 10.1136/bmj.l6744PMCID
- 2. Krag M, Marker S, Perner A, et al: Pantoprazol u pacientů s rizikem gastrointestinálního krvácení na JIP. N Engl J Med 379(23):2199–2208, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1714919
Základy
- Erozivní gastritida je eroze žaludeční sliznice způsobená poškozením žaludeční slizniční bariéry.
- Mezi běžné příčiny jeho rozvoje patří užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), konzumace alkoholu a stres; Akutní stresová gastritida se vyskytuje přibližně u 5 % kriticky nemocných pacientů.
- Příznaky zahrnují dyspepsii, nevolnost a zvracení, ale mírné případy mohou být asymptomatické.
- Počátečním příznakem může být krvácení v gastrointestinálním traktu (hemateméza nebo meléna).
- Diagnóza je stanovena pomocí endoskopie horní části gastrointestinálního traktu.
- Léčba zahrnuje použití inhibitorů protonové pumpy (PPI) nebo H2 blokátorů a odstranění příčinného faktoru; Pacienty s krvácením ošetřete intravenózními tekutinami a/nebo krevní transfuzí podle potřeby as endoskopickou hemostázou s chirurgickou zálohou.
- Prevence akutní stresové gastritidy pomocí PPI se doporučuje u vybraných kriticky nemocných pacientů, i když může mírně zvýšit riziko zápalu plic.
- Prevence gastritidy spojené s NSAID pomocí PPI nebo H2 blokátorů není indikována s výjimkou případů peptického vředu v anamnéze.
doplňující informace
Následující zdroj v angličtině může být informativní. Vezměte prosím na vědomí, že příručka nenese odpovědnost za obsah tohoto zdroje.
- Pokyny pro profylaxi gastrointestinálního krvácení u kriticky nemocných pacientů (2020)
Erozivní gastritida je akutní nebo chronický zánět žaludku, charakterizovaný tvorbou erozí sliznice. Klinický obraz je polymorfní, ale mezi hlavní příznaky patří bolesti břicha, nauzea, zvracení, dyspepsie, krev ve stolici a zvratky. Diagnóza je stanovena na základě klinického vyšetření, laboratorních testů (krevní test, průkaz infekce Helicobacter pylori, stolice na skrytou krev) a instrumentálních studií (EGD, gastrografie s kontrastem a bez kontrastu). Léčebný plán zahrnuje hemostatika, antisekreční a antacida, gastroprotektory a analgetika a v případě potřeby antibiotika.
ICD-10
- Příčiny
- Klasifikace
- Příznaky erozivní gastritidy
- Komplikace
- diagnostika
- Léčba erozivní gastritidy
- Předpověď
- Prevence
- Ceny za ošetření
Přehled
Erozivní gastritida je zánětlivá léze žaludeční sliznice, při které se na jejích stěnách tvoří jednotlivé nebo více erozivní defekty na pozadí minimální aktivity zánětlivého procesu. Erozivní gastritida je často doprovázena krvácením a hemoragickým nasáváním postižené sliznice. Akutní forma onemocnění je vzácná, probíhá rychle a je obtížně léčitelná, a proto se ve většině případů stává chronickou. Chronická erozivní gastritida je diagnostikována podle různých zdrojů u 2–18 % všech pacientů, kteří podstoupili endoskopické vyšetření pro bolest v epigastriu.
Odborníci v oblasti klinické gastroenterologie poznamenávají, že tato patologie je u mužů 3krát častější. Akutní forma onemocnění je přitom charakteristická pro muže v produktivním věku, u dětí je méně častá a postihuje především ženské pohlaví; Chronické eroze se také tvoří častěji u mužů, ale již ve stáří. Akutní erozivní gastritida tvoří až 5 % všech žaludečních krvácení. Krvácení se rozvíjí u každého třetího pacienta se žaludečními erozemi a u 3 % může být tak masivní, že vede k nepříznivému výsledku. Nejrelevantnější studie erozivní gastritidy je určena pro gastroenterology a chirurgy.
Eroze sliznice žaludku a dvanáctníku byla poprvé popsána v roce 1761 Morgagni a Rokitansky pokračoval ve svém výzkumu v roce 1842. V posledních desetiletích vzrůstá zájem o výzkum erozivních procesů v žaludku, což souvisí s plošným zaváděním endoskopických vyšetřovacích metod do klinické praxe. Dnes je známo, že erozivní gastritida je projevem těžkých poruch homeostázy, metabolismu, imunitních reakcí a mikrocirkulace počátečních částí trávicího traktu.
Příčiny
V patogenezi erozivní gastritidy má primární význam nerovnováha vnitřních agresivních a ochranných faktorů trávicího traktu v kombinaci s poškozením žaludeční sliznice. Mezi škodlivé faktory pro erozivní gastritidu patří:
- užívání některých léků (nesteroidní protizánětlivé léky, hormony nadledvin, difosfonáty, digitalisové přípravky);
- drogová závislost (zejména kokain);
- intoxikace alkoholem;
- stresové účinky (těžká ischemie, hypoxie, selhání ledvin, masivní popáleniny, polytrauma atd.);
- infekce patogenními mikroorganismy (CMV, skupina herpetických virů, klostridie, hemolytický streptokok aj. u pacientů s imunodeficiencí);
- infekce parazity (anisakiáza);
- infekce Helicobacterem, která poškozuje především antrum žaludku.
Sekundární erozivní gastritida se může vyvinout na pozadí následujících onemocnění:
- diabetes mellitus;
- septické stavy;
- uremie;
- hyperfunkce příštítných tělísek (hyperparatyreóza);
- patologie kardiovaskulárního systému;
- hormonální nerovnováha;
- Crohnova choroba;
- rakovina žaludku.
Někteří gastroenterologové rozlišují samostatnou formu erozivní gastritidy – refluxní gastritidu, spojenou s nedostatečností pylorického svěrače a zpětným tokem žluči do dutiny žaludku, což vede k hlubokému poškození a ulceraci jeho sliznice.
Klasifikace
Existují jednotlivé eroze (ne více než tři) a vícenásobné (čtyři nebo více). Na základě endoskopického obrazu se rozlišuje několik typů erozí:
- hemoragické (povrchové nebo hluboké, pokryté hemoragickou krustou, mají bledý okraj);
- ploché (mají bělavý povlak, okraje jsou plnokrevné, nevystupují nad sliznici);
- hyperplastické (nachází se na hřebenech záhybů sliznice, připomínají polypy, středně edematózní).
Příznaky erozivní gastritidy
Typicky je erozivní gastritida v raných stádiích úspěšně maskována jako toxické infekce přenášené potravinami nebo exacerbace chronické gastrointestinální patologie. Pacient má obavy z dyspeptických příznaků – pálení žáhy, nevolnost, mírná bolest v epigastriu, plynatost a nestabilita stolice. Proto je správná diagnóza často stanovena ve stádiu manifestních projevů, kdy se z nahlodané sliznice rozvine krvácení, vyjádřené zvracením posetým krví nebo melénou (černé výkaly obsahující prvky natrávené krve).
Žaludeční krvácení je jedním z charakteristických znaků erozivní gastritidy. Pokud je erozivní gastritida způsobena silným stresem, pak je jejím prvním příznakem nejčastěji akutní krvácení, doprovázené příznaky šoku.
Komplikace
Mezi hlavní komplikace erozivní gastritidy patří šok, recidivující krvácení, anémie, infekce Helicobacterem a dalšími mikroorganismy, vznik žaludečních vředů, striktur a deformací jeho dutiny. Erozivní gastritidu je třeba odlišit od jiných onemocnění projevujících se žaludečním krvácením: peptický vřed, rakovina žaludku a polypy, Mallory-Weissův syndrom, jícnové varixy; poranění, popáleniny a radiační poškození žaludeční sliznice.
diagnostika
Pro stanovení správné diagnózy je velmi důležitá pečlivě odebraná anamnéza. Pacient by měl být dotázán, zda se v minulosti vyskytly epizody gastrointestinálního krvácení, zvracení nebo dysfagie. Rychlý úbytek hmotnosti v krátkém časovém úseku má velký význam (může ukazovat na nádor žaludku s rozpadem a krvácením). Věnují pozornost i dalším patologiím, které by mohly vést ke vzniku erozivní gastritidy; všímat si užívání léků, alkoholu a drog. Pokud existuje podezření na erozivní gastritidu, je zapotřebí řada laboratorních a instrumentálních výzkumných metod:
- Laboratorní diagnostika. Pro zjištění anémie se provede kompletní krevní obraz a provede se vyšetření stolice na skrytou krev. Pro diagnostiku komplikací a doprovodných onemocnění je předepsán biochemický krevní test. Identifikace infekčních agens vyžaduje bakteriologické vyšetření zvratků, obsahu žaludku a stolice; aplikace různých metod detekce H. pylori (ELISA, PCR diagnostika, dechový test).
- Endoskopie Z instrumentálních metod je největší význam přikládán esofagogastroduodenoskopii se současnou biopsií. Při endoskopickém vyšetření se vizualizují eroze, provádí se diferenciální diagnostika s jinými žaludečními patologiemi a hledá se zdroj krvácení. V případě masivního krvácení by měla být EGDS provedena v prvních hodinách po přijetí, pokud je stav pacienta stabilní, lze studii odložit o 24–48 hodin.
- Radiografie žaludku. Doporučuje se používat konvenční gastrografii, stejně jako se zavedením kontrastní látky do žaludeční dutiny. Rentgenové příznaky erozivní gastritidy jsou: mírný otok a ztluštění záhybů sliznice; nodularita vnitřní výstelky žaludku; zvýšení žaludečních polí. Nejinformativnější metodou pro identifikaci erozí je dvojitá kontrastní radiografie žaludku – s erozivní gastritidou mohou být defekty na sliznici lineární nebo rozšířené, s roztrhanými okraji.
Léčba erozivní gastritidy
Léčba erozivní gastritidy by měla být komplexní; směr terapie do značné míry závisí na etiologii onemocnění. Mezi naléhavá opatření patří náprava anémie a hemodynamických poruch prostřednictvím transfuze krevních produktů a krevních náhrad; lékařská a chirurgická hemostáza (elektrokoagulace nebo endoskopické přeříznutí krvácející cévy). Je povinné dodržovat léčebnou dietu (v prvních hodinách – léčebné hladovění, postupný přechod na dietu č. 0, poté č. 1).
- Etiotropní terapie. Obvykle zahrnuje výplach žaludku, eradikaci infekčního agens (předepsáním antibakteriálních, antimykotických, antivirových nebo antiparazitárních léků).
- patogenní terapie. Aby se zabránilo komplikacím erozivní gastritidy, může být nutné předepsat léky, které inhibují sekreci žaludeční šťávy (blokátory H2-histaminových receptorů, inhibitory protonové pumpy, analogy somatostatinu), gastroprotektory. Antacida mají proti erozivní gastritidě slabý preventivní účinek.
- Symptomatická léčba. Zaměřeno na eliminaci příznaků onemocnění: je-li nutná úleva od bolesti, podávají se narkotická analgetika (použití NSA u akutní a chronické gastritidy je zakázáno); spazmolytika (atropin, papaverin, platyphyllin). K odstranění nevolnosti a zvracení se obvykle používají prokinetika (metoklopramid, domperidon).
Předpověď
Při včasném zahájení léčby je prognóza erozivní gastritidy příznivá. Je třeba si uvědomit, že akutní erozivní gastritida, která není diagnostikována včas, se může stát chronickou. Pokud se žaludeční krvácení objeví poprvé, zdroj nelze identifikovat, je podezření na infekční genezi erozivní gastritidy – doporučena hospitalizace pacienta na chirurgickém oddělení. Při stabilizovaném stavu pacienta, bez známek krvácení a s nízkým rizikem relapsu je možné úplné vyléčení i ambulantně.
Prevence
Prevence erozivní gastritidy zahrnuje protiepidemická opatření, dodržování zdravého životního stylu a správnou výživu. Pokud má pacient rizikové faktory pro rozvoj sekundární stresové erozivní gastritidy (na pozadí těžké somatické nebo chirurgické patologie, s rozsáhlými poraněními, popáleninami apod.), provádí se specifická prevence v podobě podávání antacidů, H2- blokátory histaminových receptorů, sukralfát, misoprostol do žaludku za účelem zvýšení pH žaludeční šťávy, inaktivace pepsinu.