Odpovědi na důležité otázky týkající se hepatitidy C Doktor lékařských věd, profesor katedry nemocniční terapie Petrohradské státní lékařské univerzity, člen Evropské asociace pro studium jater, hlavní lékař Hepatologického centra (Petrohrad) Sabir Mekhtiev:
VZNIKLA HEPATITIDA C, ALE NEEXISTOVALA ŽÁDNÁ DIAGNÓZA
— Na Západě se HIV nikdy nerozšířil mimo určité sociální skupiny, ale zde se rozšířil multivektorovým způsobem, což znamená, že jej lze nalézt téměř u každého. A co hepatitida C?
— Celkově je situace velmi podobná. V podstatě každý dospělý může dostat hepatitidu C. Je to dáno tím, že před rokem 1992 u nás epidemiologie hepatitidy C neexistovala. To znamená, že neexistovaly žádné diagnostické testovací systémy pro detekci této nemoci. Hepatitida C byla přítomna, ale nebylo možné zjistit, zda byl člověk nakažen. A člověk mohl dostat virus přes jakýkoli opakovaně použitelný lékařský nebo kosmetický nástroj, prostřednictvím krve dárce během přímých transfuzí, protože dárci také nebyli na tento virus testováni.
Ale problém se neomezuje jen na toto. I dnes, když k lékaři přijde deset lidí s hepatitidou C, čtyři nebo pět z nich přesně neví, jak se nakazili, a nemohou to ani tušit. A nemá smysl je mučit, protože nenajdete důvod. Může to být cokoli, například vytržení zubu v dětství nebo operace ve venkovské nemocnici.
JÁTRA “TRPÍ V TICHO”
— Nyní se častěji potýkáme s jiným problémem. Člověk má analýzu, která ukazuje, že do určitého bodu nebyl nemocný. A když test uděláte znovu, řekněme, o pár let později, výsledek je pozitivní. Pacient ale stále těžko odpovídá, za jakých okolností k infekci mohlo dojít. Faktem je, že hepatitida C nemusí mít po dlouhou dobu žádné znatelné klinické projevy. Možná trochu večerní únava a únava (ovšem kdo by si to hned spojoval s nebezpečnou virózou?). Absence vnějších projevů je obecně charakteristická pro mnoho jaterních problémů. Tento úžasný orgán nebolí až do konce a „v tichosti trpí“.
Člověk žije normální život, jí, pije, bez zjevných stížností. Mezitím nemoc postupuje a postupně ničí játra. A v jednu chvíli se objeví tekutina v dutině břišní (ascites), nebo krvácení ze žil jícnu, nebo pokles červených krvinek a lymfocytů v krvi, jako následek zvětšené sleziny.
Všechny tyto příznaky znamenají, že hepatitida postoupila do stadia cirhózy. To už je ale kvalitativně jiný a krajně život ohrožující stav. Při cirhóze se mění struktura jater, tvoří se v nich uzliny pojivové tkáně a kolem těchto uzlin se pohybuje krev. To znamená, že se objevují velké oblasti jater, kterými krev neprochází a které nefungují. Proto orgán nemůže plně plnit svou roli přirozeného filtru.
V důsledku toho se do těla dostává nezpracovaná, nevyčištěná krev, která způsobuje intoxikaci v různých formách. Člověk začíná žít ve stavu nepřetržité otravy a hypoxie, tedy nedostatku kyslíku. To rychle zhoršuje stav celého těla. Rozvíjí se těžké poškození tkáně, které může vést až ke smrti.
VIRUS BYL PORAŽENÝ. ALE STOJÍ TO ZA TO
— Hepatitida C byla vždy nazývána „tichým zabijákem“. Nedávno se ale začaly objevovat studie, že virus byl poražen. je to tak?
— Historie léčby hepatitidy C prošla třemi hlavními etapami. Nejprve se objevily standardní interferony. Léčba s nimi dávala nízkou účinnost – pouze 10-12%. Relapsy onemocnění po této terapii byly poměrně časté. Léčba si vyžádala 6 až 12 měsíců, přičemž interferon měl být podáván buď denně nebo třikrát týdně ve formě injekcí. Následně se objevila kombinace interferonů s tabletami – ribavirin. Účinnost terapie hepatitidy se zvýšila na 40 %.
V roce 2000 se objevily tzv. pegylované interferony, které na rozdíl od standardních dokázaly kolovat v krvi až týden. Léčba tedy vyžadovala injekci jednou za 1 dní. Účinnost léčby s nimi spolu s ribavirinem se zvýšila na 7-50%, ale trvání kurzu stále dosáhlo 70 roku a zůstalo velké množství vedlejších účinků. Tyto možnosti antivirové terapie byly zaměřeny na potlačení procesů reprodukce viru hepatitidy C.
Hlavním problémem při léčbě hepatitidy C je přítomnost defektního genotypu ve viru, který se při zkopírování z originálu do kopie přepíše defektem. Výsledkem je genetický rozdíl mezi „rodičovským“ virem a jeho „potomkem“. Imunitní systém nemá čas produkovat příslušné protilátky, protože virus se rychle mění a mutuje. To znamená, že se vyvíjí účinek viru, který se vyhýbá imunitní reakci. Žádná imunitní reakce – žádná žloutenka, žádná horečka, žádné zhoršení zdravotního stavu. Imunitní systém nevydává žádné signály (prostě nemá čas rozpoznat novou kopii viru) a onemocnění se vyvíjí a postupuje. Klinické projevy hepatitidy C, jak jsme si již řekli, se bohužel objevují ve stadiu cirhózy.
Do prosince 2013 byla látka sofosbuvir a léky na jejím základě syntetizovány a četnými studiemi zavedeny do klinické praxe. Umožnily systematičtější účinek na virus hepatitidy C. Účinnost léčby se naopak zvýšila na 75–80 %. Délka léčby byla zkrácena z 12 měsíců na 3. Byl to vědecký průlom. Procento relapsů (relapsů onemocnění) se snížilo na méně než 10–20 %. V posledních dvou letech se objevily další nové látky, které mají přímý inhibiční účinek na virus, jako je ledipasvir a daklatasvir. Léčba kombinací sofosbuviru a ledipasviru nebo daklatasviru dosáhla 95-98procentního účinku.
Jak říkají hepatologové, konečně se jim podařilo „chytit“ nepolapitelného zabijáka – virus hepatitidy C – a bojovat s ním bez ohledu na jeho nekonečné mutace a zahájit postupný přechod od léčby interferonem, která měla mnoho vedlejších účinků. Otázkou je, kolik to všechno stojí? Například za balíček jednoho z těchto inovativních léků budete muset zaplatit až 17 000 eur, kurz vyžaduje minimálně tři balíčky. To je hodně peněz, alespoň pro většinu pacientů. Pravda, nyní v různých zemích začíná výroba generik, jejichž náklady jsou o řád nižší. Bohužel u nás není moderní léčba hepatitidy C zahrnuta v systému povinného zdravotního pojištění, a to je velmi velký problém. Naše vláda ale dělá pro rozvoj medicíny hodně, tak doufejme, že se situace v blízké budoucnosti změní k lepšímu. Technologie se totiž rychle vyvíjí a ceny antivirotik klesají.
Podle statistik trpí hepatitidou C nejméně 3 miliony lidí v Rusku. Navíc jsou to ti, kteří mají oficiálně potvrzenou diagnózu. Čísla nejsou malá, ale ve skutečnosti je situace ještě horší. Ostatně, jak jsme si již řekli, hepatitida C se nejčastěji odhalí náhodou, například při vyšetření nebo přípravě na operaci. Proto je velmi důležité vyvinout systém hromadného screeningu ve vztahu k tomuto viru. Posledních 10 let je naše země povinna testovat vojenské brance na hepatitidu C, ale tento rozbor bohužel zatím není zařazen do systému všeobecných lékařských prohlídek.
LIDÉ UMÍRÁ NE NA HEPATITIDU, ALE NA CIRHÓZU
— Jaké je období od nákazy hepatitidou C do klinických projevů?
– Záleží na stavu těla a životním stylu. Čím starší je věk, kdy k infekci dojde, tím rychleji postupuje jaterní fibróza a zkracuje se cesta k cirhóze. V průměru při běžném životním stylu je to přibližně 20-25 let.
Při užívání drog nebo abúzu alkoholu a dalších faktorech, které mají škodlivý vliv na játra (patří sem např. časté užívání nesteroidních antirevmatik), se vzdálenost mezi infekcí virem hepatitidy C a rozvojem cirhózy zkracuje na 7–10 let.
Stav imunity člověka a aktivita progrese tohoto viru přímo souvisí. Příznivými faktory, u kterých dochází k rozvoji onemocnění poněkud pomaleji, jsou ženské pohlaví, normální tělesná hmotnost, nízký věk, nepřítomnost jiných viróz, člověk nezneužívá alkohol a některé léky.
— Řekněme, že pacient byl léčen nejmodernějšími prostředky a virus byl poražen. Zůstává ale další problém – fibróza, tedy játra již poškozená. Je to reverzibilní?
— Otázka je velmi důležitá. Pokud byl člověk léčen pro virus hepatitidy C pouze u infekčního specialisty, zůstávají organické změny v podobě proliferace pojivové tkáně v játrech. V lepším případě je to fibróza, v horším případě cirhóza. Proto je velmi důležité pokračovat v léčbě u hepatologa nebo gastroenterologa. Existují léky například na bázi kyseliny glycyrrhizové, které pomáhají úspěšně léčit fibrózu, zastavují rozvoj cirhózy a vyhýbají se komplikacím.
Existuje další problém: u hepatitidy C je progrese fibrózy (náhrada oblastí jater pojivovou tkání) spojena s rozvojem portální hypertenze (zvýšený tlak v cévách jater a břišních orgánů). Má tři hlavní projevy: křečové žíly, zvětšenou slezinu a hromadění tekutiny v břišní dutině (ascites). Ascites je obecně velmi špatným prognostickým znamením. Je tedy lepší vyvinout maximální úsilí, aby se to nestalo.
Právě u hepatitidy C, jakkoli to může znít zvláštně, může být prognóza pacientů s cirhózou často lepší než u jiných forem onemocnění (například u alkoholika). Faktem je, že pozorováním pacienta od okamžiku zjištění hepatitidy, kdy nejsou žádné viditelné projevy z jater, můžeme „chytit“ fibrózu nebo cirhózu v rané fázi a zahájit léčbu včas. Při účinné terapii může mít takový pacient stejnou životní prognózu jako jeho zdraví vrstevníci.
POZOR!
Jak dostanete hepatitidu C?
Hlavní cestou infekce je krev.
Při nechráněném pohlavním styku s nosičem viru je pravděpodobnost přenosu 3-5%.
Infekce je možná při provádění piercingu a tetování nástroji kontaminovanými krví nemocného nebo nositele infekce.
Je to možné – při sdílení holicích strojků, příslušenství na manikúru a dokonce i zubních kartáčků (důvodem bude, že se na ně dostane infikovaná krev).
Jak poznáte, že nemáte virus hepatitidy C?
První test, který se obvykle doporučuje, je test na protilátky proti viru hepatitidy C (anti-HCV). Někdy však tento test může poskytnout falešně pozitivní nebo falešně negativní výsledek. Pro přesnější diagnózu jsou nutné další testy, které by měl předepsat lékař.