úvod. Trend stárnutí populace obecně diktuje potřebu podrobněji studovat přístupy k léčbě starších a senilních pacientů s arteriální hypertenzí (AH). V posledních letech se přístup k léčbě starších a senilních pacientů změnil. Klinické pokyny z roku 2018 tedy definují nižší cílové hodnoty krevního tlaku (BP) a dřívější zahájení léčby.
Účel výzkumu: studie kvality léčby starších a senilních pacientů s hypertenzí a klinické charakteristiky skupin.
materiály a metody. Byly analyzovány výsledky fyzikálních dat, instrumentálního a laboratorního vyšetření pacientů s hypertenzí, údaje o doprovodných onemocněních, antihypertenzní a hypolipidemické léčbě pacientů ve vyšších věkových skupinách národního registru hypertenze. Registr AG je od roku 22 veden ve 2012 regionech Ruské federace a zahrnuje 53 městských klinik a 5 kardiologických ambulancí.
výsledky. Incidence ischemické choroby srdeční (ICHS) u pacientů ve věku 65–79 let a pacientů s hypertenzí nad 80 let je 42,7 a 55,5 %; chronické srdeční selhání (CHF) 46,8 a 55,7 %; Anamnéza Q-infarktu myokardu (IM) 6,4 a 5,9 %; zdvih 5,5 a 5,7 %; fibrilace/flutter síní 3,7 a 6,5 %; chronické onemocnění ledvin (CKD) stadium 35 – 36,6 a 48,4 %; diabetes mellitus (DM) typu 2 19,4 a 13,4 %, resp. Podle klinických pokynů pro léčbu hypertenze z roku 2013 odpovídaly cílové hodnoty 30 % systolického krevního tlaku (SBP) a 60 % diastolického krevního tlaku (DBP), podle doporučení z roku 2018: 21–24 % STK a 12–13 % DBP. Snížení hladiny SBP na méně než 120 mm Hg. Umění. a DBP nižší než 70 mmHg. Umění. byla pozorována u 3 % pacientů. Denní monitorování krevního tlaku bylo prováděno u 2,8 % starších pacientů s hypertenzí a 1,9 % starých pacientů. Údaje z 13 % karet neobsahovaly informace o antihypertenzní léčbě, pokud byly pro ni indikace. U pacientů s hypertenzí a anamnézou Q-IM, CHF, diabetu 2. typu a CKD nebyly v záznamech údaje o preskripci inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu + blokátorů angiotenzinových receptorů (ACEI + ARB) ve 20 % případů byla preskripce betablokátorů (BB) a mineralokortikoidních receptorů u pacientů s hypertenzí (MRA) nedostatečná; Dosažení cílové hladiny cholesterolu (TC) nestačí.
Klíčová slova
O autorech
Ústav klinické kardiologie pojmenovaný po A.L. Myasnikova, Národní centrum lékařského výzkumu kardiologie Ministerstva zdravotnictví Ruské federace
Rusko
Cand. med. vědy, vědecký pracovník na oddělení hypertenze,
121552, Moskva, 3. Čerepkovskaja, 15A
Ústav klinické kardiologie pojmenovaný po A.L. Myasnikova, Národní centrum lékařského výzkumu kardiologie Ministerstva zdravotnictví Ruské federace
Rusko
Dr. med. věd, profesor, hlavní výzkumný pracovník oddělení hypertenze,
121552, Moskva, 3. Čerepkovskaja, 15A
Ústav klinické kardiologie pojmenovaný po A.L. Myasnikova, Národní centrum lékařského výzkumu kardiologie Ministerstva zdravotnictví Ruské federace
Rusko
statistik, redaktor vědecko-organizačního oddělení,
121552, Moskva, 3. Čerepkovskaja, 15A
Ústav klinické kardiologie pojmenovaný po A.L. Myasnikova, Národní centrum lékařského výzkumu kardiologie Ministerstva zdravotnictví Ruské federace
Rusko
Dr. med. věd, profesor, akademik Ruské akademie věd, vedoucí ústavu,
121552, Moskva, 3. Čerepkovskaja, 15A
Reference
1. Asayama K., Li Y., Franklin SS, Thijs L., O’Brien E., Staessen JA Kardiovaskulární riziko spojené s hypertenzí bílého pláště: na straně argumentu. Hypertenze. 2017;70(4):676–682. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.08902.
2. Williams B. Rezistentní hypertenze: neuspokojená potřeba léčby. Lanceta. 2009;24;374(9699):1396–1398. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)61600-7.
3. Kjeldsen SE, Stenehjem A., Os I., van de Borne Ph., Burnier M., Narkiewicz K. et al. Léčba vysokého krevního tlaku u starších osob a osmdesátníků: prohlášení Evropské společnosti pro hypertenzi o cílech krevního tlaku. Krevní lis. 2016;25(6):333–336. DOI: 10.1080/08037051.2016.1236329.
4. Corrao G., Mazzola P., Compagnoni MM, Rea F., Merlino L., Annoni G. et al. Antihypertenzní léky, kličková diuretika a riziko zlomeniny kyčle u starších osob: populační kohortová studie 81,617 2005 italských pacientů nově léčených v letech 2009 až 2015. Stárnutí léků. 32;11(927):936–10.1007. DOI: 40266/s015-0306-5-XNUMX.
5. Williams B., Mancia G., Spiering W., Adabiti Rosei E., Azizi M., Burnier M. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines pro management arteriální hypertenze. Eur. Srdce J. 2018;39(33):3021–3104. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy339.
6. Chazova I.E., Zhernakova Yu.V. jménem odborníků. Klinická doporučení. Diagnostika a léčba arteriální hypertenze. Systémová hypertenze. 2019;16(1):6–31. DOI: 10.26442/2075082X.2019.1.190179.
7. Beckett NS, Peters R., Fletcher AE, Staessen JA, Liu L., Dumitrascu D. et al. Léčba hypertenze u pacientů ve věku 80 let nebo starších. N. Engl. J. Med. 2008;358(18):887–898. DOI: 10.1056/nejmoa0801369.
8. Briasoulis A., Agarwal V., Tousoulis D., Stefanadis C. Účinky antihypertenzní léčby u pacientů starších 65 let: metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií. Srdce. 2014;100(4):317–323. DOI: 10.1136/heartjnl-2013-304111.
9. Acelajado MC Optimální léčba hypertenze u starších pacientů. Integrovat. Kontrola krevního tlaku. 2010;3:145–153. DOI: 10.2147/IBPC.S6778.
10. Mortensen MB, Falk E. Primární prevence statiny u seniorů. J. Am. Kol. Cardiol. 2018;71(1):85–94 DOI: 10.1016/j.jacc.2017.10.080.
11. Savarese G., Gotto JR, Paolillo S., D’Amore C., Losco T., Musella F. et al. Erratum: přínosy statinů u starších jedinců bez prokázaného kardiovaskulárního onemocnění: metaanalýza. J. Am. Kol. Cardiol. 2013;62:2090–2099. DOI: 10.1016/j.jacc.2014.02.534.
12. Glynn RJ, Koenig W., Nordestgaard BG, Shepherd J., Ridker PM Rosuvastatin pro primární prevenci u starších osob se zvýšenou hladinou C-reaktivního proteinu a nízkou až průměrnou hladinou cholesterolu v lipoproteinu s nízkou hustotou: průzkumná analýza randomizované studie. Ann. Internovat. Med. 2010;152(8):488–496. DOI: 10.7326/0003-4819-152-8-201004200-00005.
13. Baigent C., Blackwell L., Emberson J., Holland LE, Reith C., Bhala N. et al. Účinnost a bezpečnost intenzivnějšího snižování LDL cholesterolu: metaanalýza dat od 170,000 26 účastníků ve 2010 randomizovaných studiích. Lanceta. 376;9753(1670):1681–10.1016. DOI: 0140/S6736-10(61350)5-XNUMX.
14. Oshchepková E.V., Lazareva N.V., Chazova I.E. Posouzení kvality vyšetření pacientů s arteriální hypertenzí v primární zdravotní péči (podle údajů z Ruského registru arteriální hypertenze). Journal of Systemic Hypertension. 2017;14(2):29– 34. DOI: 10.26442/2075-082X_14.2.29-34.
15. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A. Účinky u jedinců s vysokým normálním a normálním krevním tlakem: přehled a metaanalýzy randomizovaných studií. J. Hypertens. 2017;35(11):2150–2160. DOI: 10.1097/HJH.0000000000001547.
16. Savarese G., Dahlström U., Vasko P., Pitt B., Lund LH Asociace mezi užíváním inhibitorů renin-angiotenzinového systému a mortalitou/morbiditou u starších pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí: prospektivní kohortová studie s odpovídajícím skórem sklonu. Eur. Srdce. J. 2018;39(48):4257–4265. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy621.
17. EOC doporučení pro management pacientů s akutním infarktem myokardu s elevací ST segmentu 2017. Russian Journal of Cardiology. 2018;5:103–158. DOI: 10.15829/1560-4071-2018-5-103-158.
18. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D., Bueno H., Cleland J.G.F., Coats A.J.S. Směrnice ESH pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání 2016. Russian Journal of Cardiology. 2017;1:7–81. DOI: 10.15829/1560-4071-2017-1-7-81.
19. Freeman R., Wieling W., Axelrod FB, Benditt DG, Benarroch E., Biaggioni I. a kol. Konsenzus o definici ortostatické hypotenze, neutrálně zprostředkované synkopy a syndromu posturální tachykardie. Clin. Auton. Res. 2011;21:69–72. DOI: 10.1007/s10286-011-0119-5.
Prodloužení střední délky života znamená nárůst starší populace.
Na Ukrajině bylo v roce 2002 asi 10 milionů lidí starších 60 let, což tvořilo 20 % populace země. Prevalence arteriální hypertenze (AH) se zvyšuje s věkem a je pozorována přibližně u 60 % starších lidí. Hladina krevního tlaku je rizikovým faktorem, jehož eliminace spolehlivě snižuje riziko rozvoje kardiovaskulárních onemocnění a úmrtí, jejichž výskyt u seniorů je výrazně vyšší než u mládeže.
S věkem se krevní tlak zvyšuje: STK – do 70-80 let, DBP – do 50-60 let; Následně je zaznamenána stabilizace nebo dokonce pokles DBP. Zvýšený SBP u starších lidí významně zvyšuje riziko rozvoje kardiovaskulárních komplikací, jako je ischemická choroba srdeční (ICHS), cerebrovaskulární onemocnění, srdeční selhání, selhání ledvin a úmrtí na ně. Podle výsledků studií z posledních let je pulzní krevní tlak (rozdíl mezi systolickým a diastolickým krevním tlakem) považován za nejpřesnější prediktor kardiovaskulárních komplikací u pacientů nad 60 let vzhledem k tomu, že odráží patologickou rigiditu tepenných stěn. Nejpřesvědčivější výsledky jsou z metaanalýzy založené na třech studiích: EWPНE, SYST-EUR a SYST-CHINA. Našli důkaz, že čím vyšší je systolický TK a čím nižší diastolický TK, tedy čím vyšší je pulzní TK, tím horší je prognóza kardiovaskulární morbidity a mortality.
V současné době nejsou jasně definovány normální hodnoty pulzního TK, ačkoli většina studií prokázala významné zvýšení kardiovaskulárního rizika při pulzním TK nad 65 mmHg. Umění.
Patogenetické mechanismy hypertenze ve stáří
Je třeba poznamenat následující strukturální a funkční změny v kardiovaskulárním systému během stárnutí.
Anatomické změny
Srdce:
• zvětšení dutin levé síně a levé komory;
• kalcifikace prstenců mitrální a aortální chlopně.
Plavidla:
• zvětšení průměru a délky aorty;
• ztluštění stěny aorty.
Fyziologické změny
Srdce:
• snížená poddajnost levé komory;
• porucha diastolického plnění levé komory (snížení časného plnění a zvýšení plnění při systole síní).
Plavidla:
• snížená elasticita;
• zvýšení rychlosti pulzní vlny;
• zvýšení systolického krevního tlaku.
Histofyziologické změny
• Zvýšený obsah lipidů, kolagenu, lipofuscinu a amyloidu v tkáních.
• Snížený počet myocytů se zvýšením jejich velikosti.
• Snížená rychlost relaxace myocytů.
• Snížená citlivost β-adrenergních receptorů.
• Prodloužená doba trvání kontrakce myocytů.
Vliv antihypertenzní terapie v rámci medicíny založené na důkazech na průběh hypertenze u seniorů
Metaanalýza 14 velkých studií antihypertenzní terapie prokázala 42% snížení fatálních a nefatálních cévních mozkových příhod a 14% snížení fatálních a nefatálních koronárních srdečních chorob ve srovnání s neléčenými pacienty. Studie provedené před rokem 1985 buď nezahrnovaly starší pacienty vůbec, nebo jich bylo jen několik. Následně byla provedena řada studií, které zkoumaly účinek antihypertenzní léčby na prognózu u starších pacientů:
• tři studie zkoumající izolovanou systolickou hypertenzi (SHEP, SYST-EUR, SYST-Čína);
• pět studií u starších pacientů s esenciální hypertenzí (EWPHE, STOP-Hypertension, STONE, Coope and Warrender, MRC);
• dvě studie porovnávající účinnost různých antihypertenziv u starších pacientů (MRC a STOP-Hypertenze 2).
Výsledky těchto studií dokazují nepochybnou účinnost antihypertenzní terapie u starších pacientů při snižování rizika rozvoje kardiovaskulárních komplikací a určují volbu optimálních antihypertenziv pro léčbu hypertenze.
Navzdory velkému množství studií není otázka cílových hodnot krevního tlaku u starších pacientů vyřešena. Na jedné straně epidemiologické studie ukazují, že snížení DBP pod 85 mm Hg Umění. je spojena se zvýšenou úmrtností na ischemickou chorobu srdeční. Na druhou stranu, podle výsledků studie HOT lze za přijatelnou hladinu DBP považovat 80-90 mm Hg. st., neboť počet případů kardiovaskulárních komplikací se významně nelišil ve skupinách pacientů s hladinami DBP 85,2, 83,2 a 81,1 mm Hg. Umění. Tyto výsledky odpovídají výsledkům studie SHEP, která snížila DBP ze 77 na 68 mmHg. Umění. přispěl ke snížení počtu úmrtí na srdeční komplikace, ačkoli SBP zůstal poměrně vysoký. Nicméně pokles DBP o méně než 60 mm Hg. Umění. ve skupině aktivní léčby došlo ke zvýšení výskytu kardiovaskulárních komplikací.
Dosud nejsou k dispozici žádné údaje z randomizovaných kontrolovaných studií o vlivu SBP na prognózu u starších pacientů s hypertenzí. Výsledky epidemiologických studií ukazují, že za cílovou hladinu SBP lze považovat 125 mmHg. Umění. Podle doporučení Evropské kardiologické společnosti (2003) a Amerického národního výboru pro prevenci, detekci a léčbu vysokého krevního tlaku (2004, JNC 7) je cílová hladina SBP u starších pacientů 140 mm Hg. Umění. Ve studiích HOT, EWPHE, SHEP a SYST-EUR byl cílový SBP 140–160 mmHg. st. a bylo jí dosaženo u 50–70 % pacientů s hypertenzí. Navíc 40 % pacientů vyžadovalo kombinaci dvou nebo více antihypertenziv. Nutno uznat, že dosáhnout nízkého cílového krevního tlaku pomocí moderních antihypertenziv je poměrně obtížné. Je důležité vzít v úvahu, že u starších pacientů s hypertenzí se často rozvine ortostatická hypotenze, což omezuje počet pacientů, u kterých je třeba hledat významné snížení krevního tlaku. Dokud tedy nebudou získány úplnější a přesvědčivější informace o této problematice, za cílovou hladinu krevního tlaku u starších pacientů se považuje 140/90 mm Hg. Umění.
Vlastnosti vyšetření starších pacientů s hypertenzí
Kromě rutinní diagnostiky, která se provádí u všech pacientů s hypertenzí, by měli být pacienti starší 60 let vyšetřeni na pseudohypertenzi, „hypertenzi bílého pláště“, ortostatickou hypotenzi a sekundární arteriální hypertenzi.
Velkou pozornost je třeba věnovat správnému měření krevního tlaku. Mělo by se provádět v sedě po 5-10 minutách odpočinku. Hladina krevního tlaku je definována jako průměr ze dvou nebo více měření.
Někdy mohou být při měření krevního tlaku u starších lidí získány falešné výsledky z důvodu „auskultační mezery“ – absence tónů po určitou dobu po prvním tónu, který charakterizuje SBP. To může vést ke snížení systolického krevního tlaku o 40-50 mm Hg. Umění. Abyste předešli chybám a zaregistrovali tón, který se objeví před „auskultační mezerou“, doporučuje se nafouknout manžetu na 250 mm Hg. Umění. a pomalu uvolňujte vzduch. Diagnóza hypertenze je stanovena, pokud je STK > 140 mm Hg. Umění. nebo DBP >90 mmHg. Umění. během několika vyšetření.
Hypertenze u starších osob je často doprovázena zvýšenou tuhostí arteriální stěny v důsledku jejího ztluštění a kalcifikace. V některých případech to přispívá ke zvýšení hodnot krevního tlaku, protože manžeta nemůže stlačit tuhou tepnu. V takové situaci může být hladina krevního tlaku při měření pomocí manžety (nepřímá metoda) 10-50 mm Hg. Umění. vyšší než při použití intraarteriálního katétru (přímá metoda). Tento jev se nazývá pseudohypertenze. K její diagnostice někdy pomáhá Oslerův test: stanovení pulsace na a. radialis nebo a. brachialis distálně od manžety po nafouknutí přibližně na SBP pacienta. Pokud je puls hmatný i přes silnou kompresi brachiální tepny, svědčí to o přítomnosti pseudohypertenze. Mělo by být podezřelé v případech, kdy na pozadí hodnot vysokého krevního tlaku neexistují žádné jiné známky poškození cílových orgánů. Pokud je staršímu člověku s pseudohypertenzí předepsána antihypertenzní léčba, může mít klinické známky nadměrného snížení krevního tlaku, i když při jeho měření nedochází k hypotenzi.
Vysoká variabilita krevního tlaku je dalším znakem zvýšené tuhosti velkých tepen. Podle studie využívající ambulantní denní monitorování krevního tlaku provedené na Oddělení hypertenze Národního vědeckého centra „Kardiologický ústav pojmenovaný po N.D. Strazhesko AMS z Ukrajiny“, u starších pacientů s hypertenzí stadia II je průměrná denní variabilita SBP 33 % a DBP o 19 % vyšší než u mladých pacientů, a tedy o 29 % a 13 % vyšší než u pacientů středního věku.
Klinické projevy zvýšené variability krevního tlaku mohou zahrnovat:
• ortostatický pokles krevního tlaku;
• snížení krevního tlaku po jídle;
• zvýšená hypotenzní odpověď na antihypertenzní léčbu;
• zvýšená hypertenzní reakce na izometrický a další typy stresu;
• „hypertenze bílého pláště“.
Pacientům se stížnostmi na výrazné změny krevního tlaku, závratěmi a mdlobami v anamnéze nebo pacientům s vysokým krevním tlakem při návštěvě lékaře a bez známek poškození cílových orgánů je doporučeno ambulantní denní monitorování krevního tlaku nebo měření krevního tlaku doma 4-5x denně. U starších pacientů s hypertenzí navíc často dochází k poruchám denního rytmu krevního tlaku, které vyžadují identifikaci a korekci, protože mohou způsobit kardiovaskulární komplikace.
Podle oddělení hypertenze Národního vědeckého centra „Kardiologický ústav pojmenovaný po N.D. Strazhesko AMS z Ukrajiny, porucha cirkadiánního rytmu krevního tlaku non-dipper typu (nedostatečné snížení krevního tlaku v noci) se vyskytuje u 57 % pacientů s hypertenzí nad 60 let, u 40 % pacientů středního věku a u 13 % mladých pacientů. Narušení cirkadiánního rytmu krevního tlaku typu over-dipper (nadměrný pokles krevního tlaku v noci) je pozorováno u 16 % starších pacientů, u 11 % pacientů středního věku a není typické pro mladé pacienty s hypertenzí. Provádění ambulantního denního monitorování krevního tlaku pomáhá identifikovat tyto poruchy a sledovat účinnost léčby.
Pro diagnostiku ortostatické hypotenze (v souladu s doporučením JNC 7) se všem pacientům starším 50 let doporučuje měřit krevní tlak vleže a po 1 a 5 minutách – ve stoje. Normální odpovědí krevního tlaku na přechod z lehu do stoje je mírné zvýšení DBP a snížení STK. Ortostatická hypotenze nastává, když SBP poklesne o více než 20 mmHg. Umění. nebo se DBP zvýší o více než 10 mmHg. Umění. Podle amerických vědců (Honolulu Heart Study) závisí prevalence ortostatické hypotenze na věku a je zaznamenávána přibližně u 7 % osob starších 70 let u osob s ortostatickou hypotenzí, mortalita je o 64 % vyšší než u kontrolní populace. Příčiny ortostatické hypotenze, jak je uvedeno výše, jsou snížení objemu cirkulující krve, dysfunkce baroreceptorů, narušení autonomního nervového systému a užívání antihypertenziv s výrazným vazodilatačním účinkem (a-blokátory a kombinované a- a b-blokátory). Ortostatickou hypotenzi mohou zhoršit také diuretika, nitráty, tricyklická antidepresiva, sedativa a levodopa.
Pro snížení závažnosti ortostatické hypotenze se doporučuje dodržovat následující pravidla:
• lehněte si na vysoký polštář nebo zvedněte čelo postele;
• pomalu vstávat z lehu;
• před pohybem pokud možno provádějte izometrická cvičení, např. zmáčkněte v ruce gumový míček a vypijte alespoň sklenici tekutiny;
• jíst jídlo v malých porcích.
Dalším důležitým bodem při vyšetření starších pacientů s hypertenzí je vyloučení sekundární hypertenze. Podle G. Andersona a kol. (1994) je prevalence sekundární hypertenze u pacientů nad 70 let 3,5krát vyšší než u jedinců ve věku 18–29 let. Nejčastějšími příčinami sekundární hypertenze u starších pacientů jsou renální selhání a renovaskulární hypertenze. Posledně jmenovaná jako možná příčina zvýšeného krevního tlaku je zaznamenána u 6,5 % hypertoniků ve věku 60-69 let a u méně než 2 % pacientů ve věku 18-39 let.
Léčba starších lidí s arteriální hypertenzí
V souladu s doporučeními Evropské kardiologické společnosti (2003) a doporučeními JNC 7 by antihypertenzní terapie u starších pacientů měla probíhat na základě obecných zásad léčby pacientů s hypertenzí. Cílem léčby starších pacientů s hypertenzí je snížení krevního tlaku pod 140/90 mm Hg. Umění.
Nemedikamentózní terapie je povinnou součástí léčby starších pacientů s hypertenzí. U pacientů s mírnou hypertenzí může vést k normalizaci krevního tlaku u pacientů s těžší hypertenzí, umožňuje snížení počtu užívaných antihypertenziv a jejich dávkování. Nemedikamentózní léčba zahrnuje změnu životního stylu.
• Hubnutí v případech nadváhy a obezity pomáhá snižovat krevní tlak a zlepšuje metabolický profil těchto pacientů.
• Snížení příjmu kuchyňské soli na 100 mEq Na nebo 6 g kuchyňské soli denně může mít významný dopad na hladiny TK u starších dospělých. Podle studie TONE vedlo snížení příjmu kuchyňské soli na 2 g denně po 1,5 roce k výraznému snížení krevního tlaku; Asi 40 % pacientů, kteří dodržovali tuto dietu, bylo schopno přestat užívat antihypertenziva. Celkově výsledky kontrolovaných studií ukazují malé, ale stabilní snížení TK v reakci na omezení příjmu soli na 4–6 g/den.
• Zvýšení fyzické aktivity (35-40 minut denně dynamického cvičení, např. rychlé chůze) má také antihypertenzní účinek a má řadu dalších pozitivních účinků, zejména metabolických.
• Ke snížení krevního tlaku přispívá i snížení denní spotřeby alkoholu na 30 ml čistého etanolu (maximálně 60 ml vodky, 300 ml vína nebo 720 ml piva) u mužů a 15 ml u žen a mužů s nízkou tělesnou hmotností.
• Zařazení potravin s vysokým obsahem draslíku (přibližně 90 mmol/den) do jídelníčku. Vliv draslíku na krevní tlak není definitivně prokázán, nicméně vzhledem k jeho vlivu na prevenci mozkových příhod a průběh arytmií se starším pacientům s hypertenzí doporučuje konzumovat zeleninu a ovoce bohaté na tento prvek.
• Obohacení stravy o vápník a hořčík má příznivý vliv na celkový stav organismu a vápník také zpomaluje progresi osteoporózy.
• Přestat kouřit a omezit nasycené tuky a cholesterol ve vaší stravě může pomoci zlepšit vaše kardiovaskulární zdraví.
Je důležité si uvědomit, že jedním z důvodů zvýšeného krevního tlaku u starších osob může být léčba doprovodných onemocnění nesteroidními antirevmatiky, proto je nutné jejich užívání omezit.
Léčba léky
V případech, kdy nemedikamentózní léčba nevede k normalizaci krevního tlaku, je nutné zvážit předepsání medikamentózní antihypertenzní terapie.
Pacienti s hladinami SBP nad 140 mm Hg. Umění. a souběžného diabetes mellitus, anginy pectoris, srdečního nebo renálního selhání nebo hypertrofie levé komory, léčba hypertenze by měla začít farmakoterapií na pozadí změn životního stylu.
Režim užívání léků by měl být jednoduchý a pro pacienta srozumitelný, léčba by měla začít nízkými dávkami (poloviční než u mladých lidí), postupně je zvyšovat až do dosažení cílového krevního tlaku – 140/90 mm Hg. Umění. Tento přístup pomáhá předcházet ortostatické a postprandiální (po jídle) hypotenzi.
Nucené snížení krevního tlaku může zhoršit cerebrální a koronární průtok krve na pozadí obliterujících aterosklerotických vaskulárních lézí.
Optimální antihypertenzní léčba u starších pacientů by měla splňovat následující požadavky:
• být hemodynamicky stabilní, tj. udržovat nebo zlepšovat systémový průtok krve na pozadí poklesu celkové periferní vaskulární rezistence;
• snížit arteriální tuhost a zlepšit funkci endotelu;
• udržovat nebo zlepšovat průtok krve v cílových orgánech a předcházet nebo snižovat jejich poškození;
• snížit tonus sympatiku a být metabolicky neutrální;
• zajistit 24hodinovou kontrolu krevního tlaku s postupným nástupem účinku;
• pacienti dobře snášeni – zachovat nebo zlepšit kvalitu jejich života;
• neinteragujte s jinými léky běžně používanými u starších osob;
• být přístupný pacientovi.
Farmakoterapie používaná u starších pacientů s hypertenzí se neliší od té, která je předepisována mladším pacientům. Doporučení pro léčbu pacientů starších 60 let vycházejí z výsledků velkých studií popsaných výše. Podle jejich údajů jsou diuretika (studie SHEP, EWPHE, STOP, MRC) a dlouhodobě působící antagonisté kalcia dihydropyridinu (studie SYST-EUR, STONE) léky, které jsou účinné v prevenci mrtvice a velkých kardiovaskulárních komplikací.
U starších pacientů s hypertenzí jsou nežádoucí následující kombinace antihypertenziv:
• β-blokátory a nedihydropyridinové antagonisty vápníku kvůli riziku dysfunkce levé komory a bradyarytmií;
• ACE inhibitory a draslík šetřící diuretika kvůli riziku hyperkalemie a selhání ledvin;
• α-blokátory a antagonisté kalcia dihydropyridinu kvůli vysokému riziku ortostatické hypotenze.
Algoritmus pro léčbu starších pacientů s hypertenzí je tedy následující:
• stanovení diagnózy (vyjma sekundární hypertenze, „hypertenze bílého pláště“ a pseudohypertenze);
• posouzení rizik zohledňující přítomnost doprovodných onemocnění;
• nemedikamentózní léčba;
• medikamentózní terapie.
Je však důležité připomenout, že pouze individuální přístup k vyšetření a léčbě starších pacientů může zlepšit kvalitu jejich života a prognózu u konkrétního pacienta.