Diferenciální diagnostika tuberkulózy a rakoviny plic je jedním z nejobtížnějších úkolů medicíny. Navzdory podobnosti projevů jsou tato onemocnění zcela odlišná a reagují na různé léčebné metody. Včasná žádost o kvalifikovanou pomoc kliniky vybavené moderním vybavením pomáhá vyhnout se fatální chybě v diagnostice.
“Fotobanka Depositphotos”
Jaké jsou podobnosti mezi plicními patologiemi?
I pro zkušeného lékaře může být obtížné odlišit tuberkulózu od rakoviny plic kvůli podobnosti klinického obrazu obou onemocnění.
Příznaky obou patologií zahrnují:
- kašel různé intenzity;
- nedostatek chuti k jídlu;
- dušnost;
- únava;
- oteklé lymfatické uzliny;
- nevolnost;
- bledost, cyanóza kůže;
- ostrý úbytek hmotnosti;
- hemoptysis;
- depresivní stav;
- bolest na hrudi.
Tuberkulóza a rakovina plic mají společné rizikové faktory, které vyvolávají vývoj patologie. Patří sem:
- práce v nebezpečné výrobě;
- dlouhodobé intenzivní kouření;
- stavů imunodeficience;
- žijící v regionu se špatnou ekologií;
- chronická onemocnění dýchacích cest.
Navzdory podobnosti vyžadují tato dvě onemocnění různé přístupy k léčbě a lze je úspěšně léčit pouze v raných fázích vývoje. Proto je důležité rychle odlišit patologie od sebe navzájem.
Hlavní rozdíly mezi nemocemi
Tuberkulóza a rakovina plic se liší především etiologií. První nemoc je infekční. Jeho původcem je Kochův bacil. Nemoc v otevřené formě se snadno přenáší vzdušnými kapkami z nemocného na zdravého. Bezpříznakové období trvá až rok v závislosti na funkčnosti imunitního systému. V některých případech se přirozeným obranným mechanismům podaří mykobakterie zničit dříve, než se objeví klinický obraz.
Rakovina plic není nakažlivá a vzniká v důsledku mutace zdravých buněk v těle. V určitém okamžiku jsou narušeny sebedestrukční procesy struktur, které vyčerpaly své zdroje. Zhoubné buňky se začnou nekontrolovaně dělit a tvoří nádor, který neustále roste. Jak nemoc postupuje, jsou změněné buňky přenášeny po těle krevním řečištěm, lymfou nebo prorůstáním do okolních tkání. Vznikají metastatická maligní ložiska. Přesné důvody pro nástup mutace nejsou v současné době známy.
Vzhledem k tomu, že patologie různého původu se projevují podobným způsobem, přesnou diagnózu lze provést pouze úplným vyšetřením pacienta.
Diferenciální diagnostika
“Fotobanka Depositphotos”
Pacient s podezřením na rakovinu plic nebo tuberkulózu je nejprve odeslán na rentgen. Výsledné obrázky mají řadu charakteristických odlišností. Zhoubný nádor se díky své hustší struktuře na snímku jeví jako jasné ztmavnutí s neostrým obrysem, může být lokalizován v několika plicních lalocích a metastázovat do lymfatických uzlin nebo okolních tkání. Někdy je rakovina reprezentována více ložisky.
Tuberkulóza je osamocená formace s jasnými okraji, lokalizovaná uvnitř hranic pohrudnice. Onemocnění je charakterizováno zvýšením bazálních lymfatických uzlin.
Výsledky krevních testů pro tyto dvě patologie se také liší. U tuberkulózy je zvýšený obsah lymfocytů, u rakoviny plic zase zvýšený obsah leukocytů. Také vývoj maligního nádoru je charakterizován změnou složení bílkovin krve.
K upřesnění diagnózy lékaři provádějí tuberkulinový test – pacientovi vstříknou tuberkulin pod kůži. V důsledku toho má pacient s infekční lézí sníženou hladinu albuminu a zvýšený obsah globulinových sloučenin. U pacientů s rakovinou zůstávají výsledky testů nezměněny.
K objasnění povahy nádoru pacient podstoupí:
- CT
- bronchoskopie;
- MRI;
- analýza sputa.
Konečná diagnóza rakoviny plic je stanovena po biopsii a histologickém vyšetření vybraného biomateriálu. Umožňuje potvrdit (nebo vyvrátit) maligní povahu novotvaru a určit jeho typ.
Může tuberkulóza způsobit rakovinu plic?
Ještě před několika desetiletími byly tyto dvě patologie považovány za antagonisty. To znamená, že lékaři věřili, že infekční proces vylučuje vznik rakovinné léze. Dnes je toto tvrzení vyvráceno, stále existuje názor, že tuberkulóza připravuje lůžko pro rakovinu.
Infekce narušuje morfologickou strukturu vrstvy bronchiální výstelky. Válcové buňky dýchacího epitelu se zplošťují, zhoršuje se drenáž průdušek a snižuje se úroveň přirozené ochrany plic před účinky karcinogenů přicházejících z vnějšího prostředí. Začíná atypický růst epitelu, který je plný postupné malignity jeho buněk.
Podle výzkumu je rakovina plic diagnostikována 10-13krát častěji u pacientů s infekcí v anamnéze než u lidí, kteří netrpěli infekční patologií. Roli hraje i věk; nejvíce ohroženi jsou pacienti nad 40 let.
Poznámka: zhoubný nádor sám o sobě nemůže vyvolat rozvoj tuberkulózy.
V ojedinělých případech na pozadí snížené imunity v důsledku onemocnění a agresivní léčby dochází k sekundárnímu zdroji infekce.
V případě kombinovaných patologií rakovina výrazně zhoršuje průběh tuberkulózy. Kochův bacil nemá významný vliv na vznik nádoru, ale výrazně snižuje šance člověka na uzdravení a dosažení stabilní remise.
Vlastnosti léčby
“Fotobanka Depositphotos”
Podobné plicní patologie vyžadují použití zcela odlišných terapeutických režimů. Aby se zbavili tuberkulózy, používají se speciální léky, které patří do kategorie chemoterapeutických léků, jejichž působení je zaměřeno na zničení původce onemocnění. Chirurgická intervence je indikována velmi zřídka.
U rakoviny dýchacích cest je hlavní léčebnou metodou operace k odstranění zhoubného nádoru včetně okolní tkáně. Někdy je nutné postižený orgán úplně odstranit. Chirurgická intervence je kombinována s ozařováním nebo chemoterapií. V tomto případě farmaceutické léky zabíjejí změněné buňky tím, že jim brání v dělení.
Upozornění: léky nejsou zaměnitelné. Tuberkulostatika jsou tedy v onkopatologii nepoužitelná a naopak.
Když jsou pacientovi diagnostikovány obě choroby, absolvuje před operací konzervativní léčbu tuberkulózy. Při zásahu se odstraňují nejen maligní, ale i tuberkulózní léze. Všem pacientům s plicními patologiemi je navíc ukázána symptomatická terapie, nutriční korekce a dechová cvičení.
Rakovina plic a tuberkulóza mají mnoho podobných příznaků, ale vyžadují různé přístupy k léčbě. Rychlá a správná diagnóza onemocnění hraje obrovskou roli v úspěchu terapie.
Společnost Patient Management již řadu let organizuje kvalitní individuální lékařskou péči.
Za léta práce jsme nashromáždili statistiky na předních zahraničních klinikách a jsme připraveni doporučit pacientkám k léčbě karcinomu žlázy prsu pouze ta zdravotnická centra, kde skutečně poskytnou tu nejefektivnější péči.
Fokální plicní tuberkulóza – forma sekundární tuberkulózy, ke které dochází při tvorbě ložisek specifického zánětu v plicích o průměru nejvýše 10 mm. Probíhá asymptomaticky nebo s několika příznaky. U některých pacientů může být fokální plicní tuberkulóza doprovázena malátností, subfebrilní teplotou, bolestí v boku a suchým kašlem. V diagnostice fokální tuberkulózy jsou nejinformativnější RTG hrudníku a průkaz MBT ve sputu nebo výplachech průdušek. V počátečním období je pacientům s fokální plicní tuberkulózou předepisována kombinace tří až čtyř hlavních antituberkulotických chemoterapeutických léků s následnou redukcí na dvě jména.
ICD-10
- Příčiny
- Patogeneze
- Klasifikace
- Příznaky fokální tuberkulózy
- diagnostika
- Léčba fokální plicní tuberkulózy
- Předpověď
- Ceny za ošetření
Přehled
Fokální plicní tuberkulóza je specifická tuberkulózní léze charakterizovaná přítomností několika malých (v 1-2 segmentech) ložisek produktivního zánětu v plicích. Fokální tuberkulóza označuje sekundární tuberkulózní infekci, tj. obvykle se vyskytuje mnoho let po vyléčení primární tuberkulózy. To je důvod, proč naprostá většina postižených jsou dospělí. Mezi ostatními klinickými a morfologickými formami plicní tuberkulózy tvoří ložisková forma 15–20 %. Charakteristickými rysy fokální plicní tuberkulózy jsou omezení postižené oblasti na jeden nebo dva segmenty, nedestruktivní charakter zánětu a latentní průběh infekce.
Fokální plicní tuberkulóza
Příčiny
Fokální plicní tuberkulóza může vzniknout v důsledku exogenní superinfekce nebo endogenní aktivace infekce ve starých primárních ložiskách (kalcifikace). Exogenní infekce je možná při úzkém kontaktu s pacienty s otevřenou tuberkulózou v rodině, antituberkulózní ambulancí a různými uzavřenými skupinami. K infekci dochází vzdušným přenosem. V tomto případě nově infikovaní lidé vylučují mykobakterie, které jsou odolné vůči stejným antituberkulotikům jako zdroj infekce. Role exogenní superinfekce je velká v oblastech s nepříznivou epidemickou situací, nepříznivými sociálními a životními podmínkami, při absenci specifické imunizace populace.
K reaktivaci endogenní infekce dochází ve starých tuberkulózních ložiskách v plicích (Ghon focus) nebo intratorakálních lymfatických uzlinách. V reziduálních ložiskách může mycobacterium tuberculosis dlouhodobě přetrvávat ve formě L-forem. K návratu infekce obvykle dochází na pozadí oslabení dříve vytvořené antituberkulózní imunity, což je usnadněno:
- zdůrazňuje
- špatná výživa
- přepracování
- imunosupresivní léčbu
- doprovodná onemocnění (pneumokonióza, diabetes mellitus, žaludeční vředy a vředy dvanáctníku)
- škodlivé závislosti (alkoholismus, kouření, drogová závislost).
Patogeneze
V patogenezi reaktivace endogenní infekce, jako příčiny fokální plicní tuberkulózy, hraje určující roli lymfohematogenní diseminace mykobakterií po celém těle. Fokální plicní tuberkulóza je lokalizována převážně v horním laloku. Četné studie v oboru ftizeologie a pulmonologie to vysvětlují různými faktory: omezenou pohyblivostí plicního hrotu, jeho slabým provzdušňováním, pomalým průtokem krve a lymfy v této oblasti, vertikální polohou lidského těla až hypersenzibilizací, která přispívá k selektivní fixaci mykobakterií v plicním hrotu.
Klasifikace
V závislosti na délce průběhu může být fokální plicní tuberkulóza čerstvá (měkká fokální) a chronická (fibrofokální).
- Čerstvá tuberkulóza je počáteční fáze sekundárního procesu, který se vyvíjí u pacienta, který byl dříve infikován mykobakteriemi a měl primární infekci. Morfologicky je charakterizována endobronchitidou a peribronchitidou v oblasti segmentových průdušek při postižení alveolů jde o lobulární bronchopneumonii.
- Chronická fokální tuberkulóza se může vyvinout jak v důsledku resorpce čerstvé fokální tuberkulózy, tak v důsledku jiných plicních forem – infiltrativní, diseminované, kavernózní. V tomto případě jsou zánětlivá ložiska opouzdřena, nahrazena pojivovou tkání nebo kalcifikována. V podstatě představují reziduální fibrózní ložiska, ale za určitých podmínek se mohou reaktivovat, způsobit exacerbaci tuberkulózního procesu a zvýšení hranic léze. Na druhé straně, s progresí, chronický fokální proces se může také transformovat na infiltrativní, kavernózní nebo diseminovanou plicní tuberkulózu.
Fokální tuberkulóza prochází ve svém vývoji fázemi infiltrace, rozpadu a zhutnění. V závislosti na velikosti se rozlišují malé (do průměru 3 mm), střední (do 6 mm) a velké (do 10 mm) léze.
Příznaky fokální tuberkulózy
Charakteristickým znakem klinického průběhu plicní tuberkulózy je neurčitost nebo absence příznaků, proto je většina případů detekována při preventivní fluorografii. Přibližně třetina pacientů vykazuje mírný syndrom intoxikace a známky respiračního poškození.
Mezi příznaky intoxikace patří večerní subfebrilie, pocit horka následovaný krátkodobou zimnicí, pocením, malátností, ztrátou chuti k jídlu a poruchami spánku. Někdy se u fokální plicní tuberkulózy jako projev specifické intoxikace objevují známky hypertyreózy: zvětšení štítné žlázy, tachykardie, lesklé oči, kolísání hmotnosti, podrážděnost. Ženy mohou trpět poruchami menstruačního cyklu, jako je opsomenorrhea nebo proiomenorea.
Jsou možné stížnosti na bolest v boku, mezi lopatkami a v ramenou. Kašel je obvykle přerušovaný a může být suchý nebo doprovázený malou produkcí sputa. Občas dochází k hemoptýze.
diagnostika
Fyzikální údaje zjištěné při objektivním vyšetření pacienta s podezřením na fokální plicní tuberkulózu jsou nespecifické. Palpace odhalí mírnou bolest a ztuhlost svalů ramenního pletence; lymfatické uzliny nejsou zvětšené. Perkusní zvuk nad lézí je tlumený během auskultace, když pacient kašle;
Tuberkulinové testy na fokální plicní tuberkulózu jsou obvykle normergní, a proto nehrají v diagnostice významnou roli. V ojedinělých případech mohou pacienti na subkutánní podání tuberkulinu reagovat zvýšením tělesné teploty, zvýšením množství sputa, zrychlením ESR apod. Jako screeningová metoda mohou sloužit i imunologické reakce krve (T-Spot.TB, QuantiFERON test), které se používají k potvrzení infekce.
Ke stanovení aktivity tuberkulózy se vyšetřuje sputum na AFB a provádí se bronchoskopie s odběrem bronchoalveolární laváže. Endoskopický obraz čerstvé fokální plicní tuberkulózy je charakterizován známkami endobronchitidy.
Hlavní informace o formě tuberkulózy poskytuje rentgen hrudníku, nicméně rentgenový obraz se může lišit v závislosti na fázi a délce procesu. U čerstvé fokální tuberkulózy se obvykle stanoví 1-2 velká ložiska a několik středních nebo malých; stíny jsou slabě konturované, mají nízkou intenzitu a mají zaoblený tvar. Chronická ložisková tuberkulóza se rentgenologicky projevuje přítomností hustých ložisek s kalcifikačními ložisky a vláknitými prameny; stíny střední až vysoké intenzity, obvykle malé až střední velikosti. Diferenciální diagnostika se provádí u nespecifické fokální pneumonie, pneumomykózy a periferního karcinomu plic.
CT vyšetření hrudních orgánů. Mnohočetné fokální změny v horním laloku pravé plíce (ověřená tuberkulóza)
V případě pochybných údajů se uchýlí k testovací terapii: pacientovi jsou předepsány léky proti tuberkulóze po dobu 2-3 měsíců a je sledována klinická, radiologická a laboratorní dynamika. Pokud se ložiska zmenší nebo částečně vymizí, je diagnóza ložiskové tuberkulózy jistá.
Léčba fokální plicní tuberkulózy
Léčba aktivní fokální plicní tuberkulózy se provádí v tuberkulózní nemocnici a neaktivní – v ambulantním prostředí pod dohledem ftiziatra. Standardní režim chemoterapie zahrnuje podávání minimálně tří antituberkulotik (rifampicin, isoniazid, pyrazinamid, ethambutol) po dobu 2-3 měsíců. V počátečním období lze také použít streptomycin. V pokračovací fázi, která trvá 4-6 měsíců, se pokračuje v příjmu dvou léků (rifampicin + isoniazid, isoniazid + ethambutol). Celková doba léčby fokální plicní tuberkulózy je 6-9 měsíců, u některých pacientů až jeden rok. Rehabilitace po průběhu léčby se provádí v podmínkách protituberkulózního sanatoria.
Předpověď
Výsledek fokální plicní tuberkulózy je obvykle příznivý. V důsledku kompletní léčby jsou čerstvé léze zcela reabsorbovány a dochází k úplnému klinickému zotavení. Při chronickém průběhu fokální tuberkulózy je možný přechod k prognosticky méně příznivým formám (infiltrativní, kavernózní, diseminované). Nejčastěji je výsledkem pneumoskleróza s tvorbou ložisek fibrózy nebo kalcifikace. Takoví pacienti vyžadují chemoprofylaxi po dobu 1-2 let. Největší výzvou je léčba případů rezistentních na chemoterapii. Prevence fokální plicní tuberkulózy spočívá v provádění RTG vyšetření populace, zdravotně osvětové práci a zvyšování nespecifické odolnosti organismu. Očkování má velký význam pro snížení počtu případů sekundární plicní tuberkulózy.