Mocný patelární vaz probíhá od čéšky („kolenní čéšky“) dolů a připojuje se k tuberositas tibie. Tento vaz je ve své biomechanické podstatě pokračováním šlachy m. quadriceps femoris, která prodlužuje nohu v koleni a zvedá narovnanou nohu. Šlacha čtyřhlavého svalu se připojuje k horní části čéšky a čéškový vaz pochází z dolní části čéšky.
Při pohybu kolenního kloubu začíná čéška fungovat jako blok, čímž se zvyšuje účinnost extenzorové síly m. quadriceps femoris. Patelární vaz je někdy tzv patelární vaz.
Prokrvení čéškového vazu zajišťuje infrapatelární tukový polštář (Hoffovo tělísko), stejně jako z podpůrných vazů přes anastomózy a. genikula laterale inferior.
Když se noha ohýbá v kolenním kloubu, čéška klouže nahoru podél interkondylární rýhy stehenní kosti a přeměňuje čéškové vazivo na dlouhé rameno páky. Největší napětí a napětí jsou zažívány v upevňovacích bodech, nikoli ve střední části vazu.
Tendinitida je zánět vaziva. Termín je odvozen z latinského slova tendo (šlacha) a koncovky itis, což znamená zánět. Z filologického hlediska by se měl zánět čéškového vazu nazývat ligamentitida (z latinského slova ligamentum – vaz), a nikoli tendinitida. V současné době se v literatuře lze setkat s termíny tendinitida i ligamentitida a vyskytují se přibližně stejně často.
Příčiny
Existují dva typy patelární tendonitidy. První typ se vyskytuje u sportovců nebo mladých fyzicky aktivních lidí. V tomto případě se nemoc nazývá „skokanské koleno“ nebo Blazinova nemoc, pojmenovaná po chirurgovi, který v roce 1973 vymyslel termín „skokanské koleno“. O patelární tendinitidě se však vědělo samozřejmě ještě dříve, Blazina prostě vymyslel pro nemoc dobré jméno. Například v roce 1963 Maurizio popsal spojení patelární tendonitidy se skokanskými sporty. Zpočátku bylo „skokanské koleno“ chápáno jako zánět vazu čéšky pouze v místě jeho úponu na čéšku, ale i když méně často se zánět může vyskytnout i ve spodní části vazu – v místě jeho úponu na tuberositas tibie. Připomeňme, že při pohybech největší namáhání a deformaci zažívají úponové body, a nikoli střední část vazu, což vysvětluje vznik zánětu v těchto místech. V roce 1978 Mariani a Roels navrhli nazývat zánět nejen horní, ale i spodní části vazu „skokanské koleno“, protože tyto stavy jsou si velmi podobné ve svých příčinách, principech vývoje a léčby a liší se pouze lokalizací zánětu.
V roce 1986 Ferretti vysvětlil příčiny skokanského kolena. Zánět vzniká opakovaným traumatem vazu při zátěži, což je častější ve skokových sportech (běh, volejbal, basketbal, box), cyklistice a kontaktních bojových sportech, kde dochází k kopům. Onemocnění se vyskytuje u lidí ve věku 16 až 40 let, o něco častější je u mužů. Ploché nohy s pronací nohy mohou přispět k rozvoji zánětu, protože v tomto stavu se holeň mírně kroutí a zvyšuje se napětí vazu. Předpokládá se, že k rozvoji onemocnění přispívá postavení čéšky, Q-úhel, rotace stehenní a holenní kosti a stabilita kolenního kloubu (o těchto stavech si můžete přečíst v článku o náklonu a subluxaci čéšky), ale vědecké studie prokázaly, že neexistuje spolehlivá souvislost mezi těmito faktory a tendinitidou. Předpokládá se, že problémy s kvadricepsem a hamstringy (tzv. svalové napětí) mohou přispět k zánětu šlach pately.
Prudké prodloužení doby trvání, intenzity a změny tréninkových metod mohou přispět k rozvoji zánětu šlach u sportovců.
Kromě toho může být zánět patelárního vazu podporován povrchem, na kterém se provádí trénink nebo sport. Přibližně více než polovina případů onemocnění se tedy vyskytuje u lidí, kteří sportují nebo trénují na tvrdém povrchu. Nadměrně dlouhé tréninky samozřejmě přispívají k rozvoji onemocnění. Důležitý je úhel flexe v kolenním kloubu, při kterém dochází k zátěži: vaz je nejvíce namáhán v rozsahu flexe 30 až 60 stupňů. Ohroženy jsou tedy všechny sporty, které zahrnují časté skákání a přistávání, zrychlování a brzdění.
V polovině 90. let Johnson navrhl, že při 60 stupních flexe by se vaz mohl zachytit spodním pólem čéšky, což dokazuje svou teorii několika příklady. Tato teorie však nenašla široké a obecně uznávané rozšíření a dokonce se zjistilo, že u sportovců s dlouhým nízkým pólem čéšky ne vždy lokalizace této kostní patologie odpovídala lokalizaci zánětu vazu. Při chirurgické léčbě chronické tendinitidy však mnoho chirurgů dává přednost resekci, tzn. zkraťte spodní pól čéšky.
Patelární tendinitida se může objevit jako komplikace po rekonstrukci předního zkříženého vazu pomocí BTB štěpu.
Chronický stres nebo dokonce přetěžování patelárního vazu může vést k mikrotrhlinám, zánětům a následně i bolestem.
Někdy se patelární tendinitida nebo „skokanské koleno“ nazývá Sinding-Larsеn-Johansson-Smillie nemoc, ale není to zcela správné. Ve skutečnosti se Sinding-Larsеn-Johansson-Smillie choroba vyskytuje pouze u adolescentů a je spojena s kostní nezralostí dolního pólu čéšky. Svou povahou je velmi podobná Osgood-Schlatterově chorobě.
Druhý typ Patelární tendinitida se nevyskytuje u sportovců, ale u běžných lidí, obvykle starších 40 let. S přibývajícím věkem se ve šlaše hromadí degenerativní změny (vazivo „stárne“) a již neodolává zátěži tak úspěšně jako dříve. V souladu s tím dochází k mikrotrhlinám a zánětům.
Histologické studie (studující tkáň pod mikroskopem) ukázaly, že tendinitida má klasické známky syndromu nadměrného užívání, který spočívá v přítomnosti dvou vzájemně souvisejících procesů: degenerace (proces „ochabnutí“, „stárnutí“ vaziva, projevující se mukoidní a myxomatózní restrukturalizací, fibrinoidní nekrózou a tvorbou pseudocyst) a regenerace (proces „obnovy“ vaziva, projevující se růstem nových krevních cév, zvýšenou buněčností a angiofibroblastózou). Ve vazu nejsou žádné známky akutního zánětu. Tyto změny se vyskytují u obou typů tendonitidy: jumperova kolena a degenerativní tendonitidy.
Typicky se patelární tendonitida rozvíjí pouze v jedné noze, obvykle v odtlačovací noze, ale existují případy bilaterální tendonitidy. Rozvoj tendinitidy napomáhají systémová onemocnění oslabující pojivovou tkáň (např. revmatoidní artritida, diabetes mellitus, chronické selhání ledvin, systémový lupus erythematodes aj.) a dlouhodobé užívání glukokortikoidů.
Klasifikace (navrhl Blazina v roce 1973, revidoval Roels v roce 1978)
— Fáze 1: bolest se objevuje pouze po cvičení;
— Fáze 2: bolest a/nebo nepohodlí se objevují před a po cvičení;
— Fáze 3: bolest se objevuje během a po cvičení;
Zánětlivé změny vazu jsou samozřejmě doprovázeny poklesem jeho mechanické pevnosti, což může vést k úplné nebo částečné ruptuře vazu čéšky.
Příznaky
Pacienti si obvykle stěžují na bolest v oblasti spodní části čéšky, to znamená v místě připojení vazu. Kromě toho se může také objevit bolest v místě připojení vazu na tuberositas tibie, i když tento příznak je méně častý. V časných stádiích je typická bolest po fyzické námaze. Jak onemocnění postupuje nebo se stává chronickým, může se během a před cvičením objevit bolest. Obvykle je bolest tupá, lokalizovaná podél vazu nebo mírně po stranách. Jak tendinitida postupuje, může se během cvičení objevit intenzivnější bolest.
Kromě bolesti se může onemocnění projevit jako ztuhlost, napětí nebo slabost v extenzi v kolenním kloubu.
Důležitou roli v diagnostice hraje vyšetření lékařem. Povrchové umístění vazu čéšky včetně jeho úponů na čéšku a tibii zjednodušuje vyšetření. Při pečlivém vyšetření lze typické příznaky obvykle snadno odhalit. Bolest je charakteristická při palpaci oblasti, kde se vaz upíná na čéšku. Často je proces lokalizován v hlubokých úsecích vazu sousedících s kloubem v takových případech dochází k bolesti při hlubokém tlaku na vaz. V některých případech jsou bolesti a otoky zaznamenány podél celého vazu, což naznačuje peritendinitidu nebo tendovaginitidu, tj. stav, kdy se zánět koncentruje nejen ve vazivu, ale i v jeho membránách.
Bolest se zvyšuje při natažení kolenního kloubu s odporem a při tlaku na čéšku. Podobný obraz bolesti může nastat i u částečných nebo úplných ruptur šlachy čtyřhlavého svalu a vazu čéšky. U mladých sportovců by měla být vyloučena také osteochondropatie dolní části čéšky (Sinding-Larsen-Johansson-Smillie nemoc) a tuberosita tibie (Osgood-Schlatterova nemoc).
Bolest předního kolena může být způsobena jinými stavy než patelární tendinitida, takže váš lékař by měl vyloučit jiné příčiny bolesti kolena.
K objasnění diagnózy může lékař kromě vyšetření předepsat rentgenové záření v přímých a bočních projekcích. Rentgenové snímky mohou pomoci identifikovat možné stresové nebo avulzní zlomeniny, stejně jako možnou kalcifikaci (osifikaci) ve vazu. Pokud je zjištěna kalcifikace patelární šlachy nebo jsou zjištěny jiné kostní problémy, může být nutné CT vyšetření.
Někdy, aby se vyloučily jiné příčiny bolesti kolene, jako je bolest z poranění a natržení menisku, zejména v předních úsecích, může být užitečná magnetická rezonance (MRI), která vám umožní vidět měkké tkáně (menisky, vazy, šlachy, chrupavky, svaly atd.). U patelární tendinitidy MRI často ukazuje zvýšený signál v dolním pólu čéšky a v samotném vazu, ale intenzita signálu ne vždy odpovídá závažnosti symptomů. V některých případech tendinitidy může být vaz na MRI zesílen.
Vazivo čéšky je díky své povrchové poloze přístupné pro ultrazvukové vyšetření. Zkušený lékař dokáže odhalit ztluštění vazů, degenerativní změny, ale i částečné a úplné natržení. Během fáze regenerace lze zaznamenat zvýšený průtok krve pomocí ultrazvuku s dopplerovskými senzory.
Léčba
Konzervativní léčba. Léčba patelární tendonitidy závisí na stadiu onemocnění. První a druhá fáze zpravidla dobře reagují na konzervativní, tzn. nechirurgická léčba. To zahrnuje změny v tréninkovém režimu, ledové obklady, krátkou kúru protizánětlivých léků (indometacin, orthofen atd.), které zmírňují příznaky, ale neexistují žádné údaje potvrzující, že tyto léky ovlivňují rozvoj zánětu šlach. Protizánětlivé léky by měly být používány s opatrností u starších pacientů a neměly by být podávány pacientům se souběžnými gastrointestinálními onemocněními.
Lokální injekce glukokortikoidů (kenalog, diprospan, hydrokortison) u tendinitidy pately se nedoporučují z důvodu možné atrofie vazu a jeho následné ruptury.
Důležitou roli v léčbě zánětu šlach I. a II. stadia hraje tělesná cvičení zaměřená na posílení a protažení kvadricepsu, což umožňuje postupný návrat ke sportovním aktivitám, který však může trvat několik týdnů až několik měsíců.
Po odeznění akutního období bolestí v důsledku protahovacích cviků a modifikace tréninku a zátěže je vhodné ke cvikům přidat dřepy na šikmé ploše – na dřepu.
Kromě cvičení může být velmi efektivní tejpování – lepení speciálních tejpů na koleno, které odlehčují čéškové šlaše. Tejpování je speciální úsek sportovní traumatologie. Podstata tejpování spočívá v tom, že se aplikuje speciální sportovní tejp – tejp, který uvolňuje vaz čéšky. Pokud páska není k dispozici, můžete použít širokou lepicí náplast, například od Hartmanna.
Odlehčení vazu čéšky páskou lze provést přilepením pásky přes vaz po jeho stranách, křížem s fixací dlouhých konců pásky nahoře nebo dole. Páska může být také aplikována podél vazu, přičemž páska je fixována pod normálním připojovacím bodem vazu k tuberkulu tibie. Samozřejmě jsou možné i kombinace metod tejpování.
Podobně jako tejpování, léčba patelární tendonitidy zahrnuje použití ortézy, která je utažena přes vaz (ne přes čéšku). Ortéza snižuje tlak na vaz a pomáhá zmírňovat příznaky zánětu šlach. Existuje mnoho výrobců takových ortéz, ale my považujeme za vhodnější ty ortézy, které mají na vnitřním povrchu silikonovou podložku, která je v kontaktu s kůží pokrývající vaz čéšky.
V každém případě je třeba se vyvarovat rychlých, náhlých pohybů a skoků. Ve třetí fázi začíná léčba stejným způsobem jako v dřívějších fázích. Při přetržení vazu (zánět šlach 4. stádia) je samozřejmě nutná operace.
Chirurgické ošetření. Pokud patelární tendinitida přetrvává a bolest přetrvává i přes adekvátní léčbu, může být nutná operace. Provádí se artroskopické (přes 1-2 cm punkce) nebo otevřené (tradiční incizí) odstranění chronicky změněných tkání, obvykle v oblasti apexu čéšky. Výběr artroskopické nebo tradiční otevřené operace závisí na tom, které oblasti vazu jsou poškozeny. Pokud je na čéšce kostní výrůstek způsobující impingement, lze ji odstranit artroskopicky. Pokud se v samotném vazu vytvořily cysty nebo jiné objemové změny, lze je upravit pouze otevřenou operací. Kromě odstranění postižených oblastí vazu zahrnuje operace ve většině případů kyretáž (škrábání) spodní části čéšky k vyvolání reparace tkáně (proces obnovy) prostřednictvím zánětu. Někdy se navíc provádí částečná excize vazu, široká excize s refixací zbytků vazu a mnohočetné podélné tenotomie (řezy na vazu). Každá z těchto operací je však v budoucnu plná ruptury vazu. Ve fázi 4 vám včasná chirurgická rekonstrukce vazu umožní obnovit sílu čtyřhlavého svalu a rozsah pohybu a vrátit se na předchozí úroveň aktivity, zatímco zpoždění o několik týdnů výrazně snižuje sílu čtyřhlavého svalu stehna.
Mnoho chirurgů při operování chronické tendinitidy preferuje vždy resekci, tzn. zkrátit spodní pól čéšky za předpokladu, že impingement patelárního vazu je u tendinitidy vždy přítomen.
Prvky operace mohou zahrnovat částečnou resekci (odstranění) tukového polštáře Hoffa, přenesení místa úponu patelárního vazu v případě disrupce osy,
Předpověď
Bez ohledu na způsob léčby má rehabilitace zásadní význam pro návrat ke sportu a prevenci relapsu. Po odpočinku a změně tréninkového režimu byste měli postupně zvyšovat tonus čtyřhlavého svalu. Čtyřkrokový program zahrnuje statické protažení hamstringů, kvadricepsů, excentrické protahovací cviky s aplikací ledu po protažení. Cvičení specifické pro určitý sport se zavádějí postupně, jak se zvyšuje síla a flexibilita kvadricepsu. Návrat k předchozí zátěži je povolen poté, co byl obnoven rozsah pohybu, síla statické kontrakce čtyřhlavého svalu se zvýšila alespoň na 90 % původní a při absenci bolesti nebo nepohodlí během cvičení.
Komplikace
Patelární tendinitida má při adekvátní léčbě a rehabilitaci obvykle příznivou prognózu. Při nedodržení léčebných pravidel je možná již zmíněná ruptura vazu čéšky, která vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok.
Vzácnou komplikací je kalcifikace (osifikace) uvnitř patelárního vazu na pozadí chronického zánětu v něm. Tento stav může také vyžadovat chirurgický zákrok k odstranění zvápenatělých oblastí vazu plastickou operací (zpevnění) pomocí syntetických nebo jiných materiálů (šlachy z jiných částí těla atd.).
Článek je určen pouze pro komplexní informace o nemoci a taktice její léčby. Pamatujte, že samoléčba může poškodit vaše zdraví. Poraďte se s lékařem.
Při psaní tohoto článku byla použita následující literatura:
Panni AS et al: Patelární tendinopatie u sportovců: výsledek operačního a neoperativního řešení. Am J Sports Med 2000;28:392.
Peers KH et al: Průřezová analýza výsledků sportovců s chronickou patelární tendinopatií léčených chirurgicky a mimotělní terapií rázovou vlnou. Clin J Sport Med 2003; 13:79.
Warden SJ, Brukner P: Patelární tendinopatie. Clin J Sport Med 2003;22(4):743.
Matsumoto, M. Kawakubo, T. Otani, K. Fujikawa. Rozsáhlá poúrazová osifikace šlachy čéšky ZPRÁVA DVOU PŘÍPADŮ. Z Keio University a National Defence Medical College, Tokio, Japonsko