Jak se vyvíjí onemocnění ledvin související s cukrovkou?
Ledvina se skládá z několika částí. Malé filtrační prvky v ledvinách hrají důležitou roli při detoxikaci těla a regulaci rovnováhy voda-sůl. Tzv renální tělíska sestávají ze spleti velmi tenkých krevních cév, kterými prochází veškerá krev. Velmi malé částice, jako jsou soli, močovina nebo zbytky škodlivých látek, jsou z krve filtrovány tenkými cévními stěnami ledvinových tělísek a vylučovány močí. Větší úlomky, jako jsou bílkoviny a krvinky, většinou neprojdou kvůli své velikosti stěnami malých cév a zůstávají v těle.
Je dobré vědět:
Včasná diagnostika a přísná kontrola krevního cukru a krevního tlaku mohou oddálit a někdy i předejít poškození ledvin.
Vysoká hladina cukru v krvi po dlouhou dobu může poškodit stěny tenkých cév v ledvinách. Vznikají dírky, stěny cév se stávají propustnějšími, což má za následek zvýšené vylučování bílkovin močí. Změny spojené s cukrovkou vedou ke zhoršení krevního oběhu a také funkce ledvin. V takových případech odborníci hovoří o selhání ledvin.
Včasná diagnostika a důsledná kontrola krevního cukru a krevního tlaku mají pozitivní vliv na poškození ledvin související s cukrovkou a mohou oddálit progresi onemocnění. V rané fázi mohou být první změny dokonce dlouhodobě částečně reverzibilní. Bez nezbytných terapeutických opatření však může v nejhorším případě dojít k akutnímu selhání ledvin.
Jak lze diabetické nefropatii předejít?
Klíčem k prevenci nebo oddálení diabetického onemocnění ledvin je kontrola hladiny cukru v krvi. Současná doporučení z National Guidelines for Kidney Care in Adults with Diabetes doporučují jako prevenci nefropatie hladinu glykovaného hemoglobinu (HbA1c) 6,5 až 7,5 procenta (48 až 58 mmol/mol). To platí pro lidi s diabetem 1. a 2. typu. U pacientů, kteří již mají poškození středních a velkých cév nebo špatně rozpoznávají hypoglykémii, by se hodnota HbA1c měla pravděpodobně pohybovat mezi 7,0 a 7,5 procenty (53–58 mmol/mol).
Kromě cukrovky vysoký krevní tlak je významným rizikovým faktorem pro rozvoj poškození ledvin. Proto je nutná medikamentózní léčba vysokého krevního tlaku. Pro lidi s cukrovkou je doporučená hodnota diastolického (nižšího) krevního tlaku 80 mmHg. Umění. Systolický krevní tlak (horní) by měl být trvale snižován na hodnoty pod 140 mmHg. Umění. Stejně jako u léčby diabetu je však třeba při stanovení cílů krevního tlaku brát v úvahu individuální okolnosti.
Kromě toho, zdravý životní styl významně přispívá k prevenci poškození ledvin souvisejícím s cukrovkou.
- Snažte se vést aktivní životní styl a pravidelně se hýbat.
- Ujistěte se, že vaše strava je vyvážená a bohatá na vlákninu. Pokuste se snížit obsah soli ve vaší stravě a vyhýbejte se kalorickým jídlům, které obsahují hodně nezdravých tuků a volných cukrů (jako jsou nealkoholické nápoje, sladké pochutiny a tučné uzeniny).
Kromě toho byste se měli pokud možno vyvarovat alkoholických nápojů. - Vyvarujte se nadváhy.
- Nekuřte.
Kromě toho by mělo být každý rok provedeno alespoň jedno kontrolní vyšetření funkce ledvin a vylučování albuminu močí. Pro pacienty s diabetem 1. typu platí toto doporučení, pokud diabetes trvá 5 let. Lidé s diabetem 2. typu bez známek nefropatie by měli být testováni každoročně od okamžiku diagnózy.
Co zvyšuje riziko vzniku diabetické nefropatie?
Rizikové faktory onemocnění ledvin lze rozdělit na ovlivnitelné a nemodifikovatelné. Rizikové faktory, které lze ovlivnit, jsou zvažovány následující.
- Zvýšená hladina cukru
- Vysoký krevní tlak
- Jíst příliš mnoho bílkovin
- kouření
- Zvýšené hladiny krevních lipidů (cholesterol a triglyceridy)
- Nadváha
Je dobré vědět:
I mírné kouření je zdraví škodlivé. U středně silných kuřáků se proces destrukce ledvin rozvíjí přibližně dvakrát rychleji než u nekuřáků.
Rizikové faktory, které nelze ovlivnitnásledující:
- Pokročilý věk
- Trvání diabetu
- Nástup cukrovky před 20. rokem věku
- Současná přítomnost poškození sítnice (retinopatie)
- Genetická predispozice (vysoký krevní tlak a onemocnění ledvin v rodině)
Důležitým faktorem ovlivňujícím poškození ledvin při cukrovce je hladina cukru v krvi. Několik dlouhodobých studií prokázalo, že časná intenzifikovaná terapie diabetu 1. typu u lidí s hladinami glykovaného hemoglobinu (HbA1c) 6,5 až 7,5 procenta (47,5 až 58,5 mmol/mol) významně snižuje riziko funkčního poškození ledvin. Ale i při pokročilém poškození ledvin u lidí s cukrovkou má správně regulovaná hladina krevního cukru pozitivní vliv na průběh onemocnění.
Účinné snižování krevního tlaku může kromě správné regulace hladiny cukru v krvi také výrazně zpomalit progresi onemocnění ledvin souvisejícího s cukrovkou. Vysoký krevní tlak může být jak provokujícím faktorem, tak důsledkem poškození ledvin.
Jaké jsou příznaky diabetické nefropatie?
Poškození ledvin způsobené cukrovkou se obvykle objevuje postupně, bez bolesti nebo specifických příznaků. Obvykle se objeví náhodně nebo během rutinních testů funkce ledvin a vylučování albuminu močí.
Při progresivním selhání ledvin se příznaky nemusí objevit, dokud neuplyne několik let. Patří sem například následující.
- Svědění
- Nervové vyčerpání, únava a/nebo poruchy spánku
- Snížená výkonnost a zhoršená koncentrace
- Svalové křeče
- Zvýšené zadržování vody v nohou, chodidlech a kolem očí (edém)
- Nedostatek chuti k jídlu
- Nevolnost, zvracení
Jak se diagnostikuje diabetická nefropatie?
Stanovení vylučování albuminu
Prvním příznakem, který může naznačovat onemocnění ledvin, je zvýšené vylučování bílkoviny albumin močí (albuminurie). Pokud nedojde k poškození funkce ledvin, většina albuminu zůstává v krvi a jen velmi malé množství (méně než 20 miligramů na litr moči) se vylučuje močí. Vylučování albuminu od 20 do 200 miligramů na litr moči nebo od 30 do 300 miligramů za den se nazývá mikroalbuminurie. Hladiny albuminu nad 200 miligramů na litr moči nebo v souladu s tím nad 300 miligramů za den se nazývají makroalbuminurie.
Mikroalbuminurie může být příznakem jak počínajícího diabetického onemocnění ledvin, tak nediabetického onemocnění ledvin. Kromě toho může zvýšená sekrece albuminu indikovat další onemocnění, například kardiovaskulární onemocnění. Pokud je přítomna makroalbuminurie, je velmi vysoká pravděpodobnost, že se jedná o onemocnění ledvin.
Vylučování albuminu se stanoví ze vzorku moči, nejlépe z prvního ranního vzorku. Protože hladiny albuminu v moči může ovlivnit několik faktorů, jako jsou infekce močových cest, horečka nebo cvičení, obvykle se provádí několik testů. Funguje to pravidlo 2 ze 3.
- Zvýšená hladina albuminu ve dvou po sobě jdoucích vzorcích moči je považována za důkaz albuminurie.
- Pokud nelze ve dvou po sobě jdoucích vzorcích moči detekovat zvýšené vylučování albuminu, albuminurie je vyloučena.
- Pokud dva vzorky moči vykazují různé výsledky pro koncentraci albuminu, měl by být odebrán třetí vzorek moči k analýze.
K záznamu vylučování albuminu se zpravidla stanovuje i tzv. poměr albumin-kreatinin v ranní moči. Odborníci také často hovoří o poměru albumin-kreatinin (ACR). Poměr albuminu ke kreatininu 30 miligramů albuminu na gram kreatininu ve dvou po sobě jdoucích měřeních po dobu 3 měsíců vysoce svědčí pro diabetickou nefropatii.
Stanovení rychlosti renální filtrace
Dalším indikátorem poškození ledvin je důkaz snížení rychlosti renální filtrace. Renální filtrační rychlost, také nazývaná glomerulární filtrace nebo zkráceně GFR, je měřítkem filtrační kapacity ledvin. Čím nižší je rychlost filtrace, tím méně krve se profiltruje přes ledviny za minutu.
Jak poškození ledvin postupuje, rychlost filtrace stále klesá, i když krátkodobá hyperfiltrace, tj. zvýšení rychlosti filtrace, je často pozorována na počátku rozvoje diabetické nefropatie.
Je dobré vědět:
U všech lidí, s diabetem i bez něj, rychlost filtrace ledvin s věkem klesá.
Renální filtrační rychlost může být určena clearance kreatininu nebo matematicky. Kreatinin je produktem svalového metabolismu a je vylučován výhradně ledvinami. Clearance kreatininu popisuje měření množství kreatininu, které je odfiltrováno z krve ledvinami a vyloučeno močí za daný čas.
Odhad rychlosti renální filtrace pomocí matematických vzorců je rychlou a spolehlivou alternativou ke stanovení clearance kreatininu. Pro výpočet tzv. odhadované rychlosti glomerulární filtrace, zkráceně eGFR, jsou potřeba následující parametry: hladina kreatininu v krvi, pohlaví, věk a tělesná hmotnost pacienta.
Jiné diagnostické metody
Pokud je podezření, že poškození ledvin je způsobeno něčím jiným než cukrovkou, lékař provede další laboratorní a fyzikální testy, aby stanovil diagnózu. V případě potřeby se také provádí konzultace s nefrologem k podrobnému objasnění situace.
Průběh diabetické nefropatie
Na základě rychlosti renální filtrace se rozlišuje pět různých stádií poškození ledvin u diabetu.
Odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (eGFR) [mililitry za minutu/1,73 čtverečních metrů tělesného povrchu].
1. etapa
Změny v ledvinách bez ztráty funkce ledvin, ale se zvýšeným vylučováním albuminu (mikro- nebo makroalbuminurie)
2. etapa
Onemocnění ledvin s mírnou funkční poruchou a zvýšeným vylučováním albuminu (makroalbuminurie)
3. etapa
Onemocnění ledvin se středně těžkou funkční poruchou
4. etapa
Onemocnění ledvin s těžkým funkčním postižením
5. etapa
Akutní renální dysfunkce, která se stává chronickou nebo trvalou ztrátou renální funkce (konečné stadium renálního selhání)
Zvýšené vylučování albuminu a ztráta funkce ledvin jsou také nezávislými rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění a mortality.
Jak se léčí onemocnění ledvin u diabetu?
Správné řízení hladiny cukru v krvi a přísná kontrola krevního tlaku jsou nejdůležitějšími faktory v prevenci nebo zpomalení rozvoje a progrese diabetického onemocnění ledvin. Na tomto pozadí Německá diabetologická společnost doporučuje jako cíl léčby udržovat hladinu glykovaného hemoglobinu v krvi pod 7,0 procenty (pod 53 mmol/mol). Pacienti s poruchou vnímání nízké hladiny cukru v krvi (hypoglykémie) nebo stávajícím poškozením středních a velkých cév jsou vyloučeni. U nich by měl cílové rozmezí HbA1c stanovit ošetřující lékař s přihlédnutím k individuálním okolnostem.
Vzhledem k různým mechanismům účinku na metabolismus cukru a možným vedlejším účinkům nejsou všechny látky snižující hladinu cukru v krvi stejně vhodné pro léčbu diabetu v přítomnosti onemocnění ledvin. Několik velkých studií prokázalo ochranné účinky na ledviny a kardiovaskulární systém skupiny účinných látek známých jako glifloziny (sodno-glukózový kotransportér, SGLT2, inhibitory) a agonisté GLP-1. Jedná se tedy o terapeutické možnosti, pokud neexistuje intolerance nebo jiné faktory, které hovoří proti užívání těchto léků.
Jestliže lidé s diabetem 2. typu Pokud již nemůžete dosáhnout optimální kontroly hladiny cukru v krvi tabletami snižujícími hladinu cukru v krvi, nazývanými perorálními antidiabetiky, může vám pomoci přechod na inzulínovou terapii. To platí i pro případy, kdy pacient často pociťuje hypoglykémii nebo se zhoršuje celkový zdravotní stav. Kromě toho by se tablety snižující hladinu cukru v krvi měly používat k léčbě diabetu pouze s omezením a za pečlivého sledování funkce ledvin, pokud je rychlost renální filtrace nižší než 60 mililitrů za minutu (stupeň 3). V případě těžké renální dysfunkce s filtrační rychlostí pod 30 mililitrů za minutu již nejsou perorální antidiabetika aplikovatelná.
Počínaje 3. stupněm poškození ledvin (střední funkční porucha), v případě rychlé progrese onemocnění nebo v případě poškození ledvin indikujícího jinou příčinu než diabetes by měla být provedena komplexní nefrologická léčba.
Pokud jsou ledviny poškozeny tak vážně, že se rozvine chronické selhání ledvin, je to životně důležité renální substituční terapii. Renální substituční terapie zahrnuje lékařské postupy používané k náhradě funkce ledvin. Dialýza, postup čištění krve, je nejčastější. Může být také provedena transplantace orgánů. U lidí s diabetem 1. typu se ledvina a beta buňky pankreatu produkující inzulín pokud možno transplantují společně, zatímco u lidí s diabetem 2. typu se obvykle transplantuje pouze ledvina.
Kromě kontroly hladiny cukru v krvi hraje důležitou roli v léčbě diabetického onemocnění ledvin kontrola krevního tlaku. Vysoký krevní tlak zvyšuje riziko dalšího poškození ledvin a rozvoje kardiovaskulárních onemocnění. Vysoký krevní tlak by se proto měl léčit léky. Pro tento účel jsou zvláště vhodné ACE inhibitory a antagonisté receptoru angiotensinu II (AT1 blokátory).
Cílové hodnoty krevního tlaku pro osoby s cukrovkou by měly být 130/80 mmHg. Umění. nebo nižší, ale ne nižší než 120/70 mm Hg. Umění. Počínaje věkem 65 let a starším se lidem s diabetem a hypertenzí doporučuje mít horní (systolický) krevní tlak 130 až 140 mmHg. Umění.
Aby se zabránilo progresi onemocnění ledvin, měla by být také dodržována následující terapeutická opatření.
- Snižte příjem bílkovin na 0,8 gramu na kilogram tělesné hmotnosti a den.
- Odmítnutí použití radiokontrastní látky.
- Léčba infekcí močových cest antibiotiky.
- Odmítnutí užívat určité léky (nesteroidní protizánětlivé léky a smíšená analgetika).
- Úprava dávky léku s ohledem na zhoršenou funkci ledvin.
- V určitých případech:
- Odvykání kouření.
- Redukce hmotnosti.
- Medikamentózní léčba při zvýšených hladinách krevních lipidů nebo při přítomnosti rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění.
Protože zhoršená funkce ledvin zvyšuje riziko rozvoje následných onemocnění souvisejících s cukrovkou, zejména očních a kardiovaskulárních, měla by být také minimálně jednou ročně provedena vhodná vyšetření.
Jak častá je diabetická nefropatie?
Výskyt diabetické nefropatie u lidí s diabetem se pohybuje od 20 do 40 procent. Podle výzkumu má přibližně 42 ze 100 lidí s diabetem 2. typu v Německu zhoršenou funkci ledvin. To činí diabetické onemocnění ledvin jedním z nejčastějších sekundárních onemocnění u diabetu. V průmyslových zemích je diabetes hlavní příčinou chronického selhání ledvin a nutnosti dialýzy.