Článek je věnován přehledu literárních údajů o moderních lécích používaných k léčbě kandidózy ústní sliznice. Článek poskytuje klasifikaci, stručný popis a možné nežádoucí účinky moderních léků pro léčbu kandidózy ústní sliznice.
Klíčová slova
Plný text
Kandidóza ústní sliznice je podle posledních studií jedním z nejčastějších onemocnění, což potvrzuje nárůst její prevalence mezi ostatními onemocněními ústní sliznice na 63 % [21]. Léčba kandidózy by podle moderních literárních zdrojů měla být komplexní, s opakovanými kurzy a individuálním přístupem. Při provádění léčebných opatření se bere v úvahu etiologie, povaha a trvání onemocnění [9,10]. Terapie kandidózy zahrnuje léčbu patogenu, zvýšení odolnosti organismu, snížení alergických a autoalergických reakcí, obnovení metabolismu a adekvátní mikrobiocenózy v celém gastrointestinálním traktu, léčbu doprovodných onemocnění a provádění celkové posilující terapie [19, 24]. Ve většině studií je etiotropní léčba důležitou součástí komplexní léčby pacientů s orální kandidózou. Etiotropní léčba může být systémová a lokální 23]. Podle Shumsky A.V. (2009) je systémová terapie kandidózy ústní sliznice předepisována pro určité indikace: chronická hyperplastická kandidóza, erozivně-ulcerózní forma kandidózy, ústní kandidóza na pozadí diabetes mellitus, imunodeficience a neúčinná lokální terapie [24]. Místní léčebný režim zahrnuje řadu opatření včetně profesionální ústní hygieny, ústní hygieny, ortopedické léčby, korekce zubních protéz atd. 7]. Podle moderních literárních zdrojů se antimykotika používaná v léčbě kandidózy dělí na polyenová antibiotika, azolové sloučeniny, allylaminová činidla a směsné látky [25]. Polyenová antibiotika používaná při léčbě kandidózy zahrnují: natamycin, nystatin, levorin, amfotericin B atd. Polyeny mohou mít v závislosti na koncentraci fungistatické i fungicidní účinky. Léky této skupiny se však v gastrointestinálním traktu prakticky nevstřebávají, stejně jako při lokální aplikaci [1, 6, 12, 22]. Podle literárních údajů je nejznámějším polyenovým antibiotikem nystatin, který se předepisuje perorálně od 1500000 12000000 10 do 14 XNUMX XNUMX IU denně po dobu XNUMX-XNUMX dnů. Tedy podle Bazhkové T.A. (1997), houby Candida jsou citlivé na nystatin v 80,6-95,4 % případů, nicméně podle Shumsky A.V. 158 Ruský lékařský a biologický bulletin pojmenovaný po akademikovi I.P. Pavlova, č. 4, 2012 (1999) účinnost nystatinu není vyšší než 60 %. Nestabilita účinné látky a dráždivý účinek na sliznice (nauzea, zvracení, průjem) limitují použití tohoto léku [24]. Podle moderních zdrojů mykoheptin, který je svými vlastnostmi podobný amfotericinu B, patří do skupiny nearomatických polyenů. Vědecký výzkum prokázal, že rezistence hub na mykoheptin se vyvíjí pomalu a byla odhalena vysoká toxicita tohoto léku 5]. V praktickém zdravotnictví se polyenová antibiotika používají v lokální léčbě. Mezi takové léky patří nystatin, natamycin, levorin, amfotericin B atd. 17]. Nystatin a natamycin se používají ve formě žvýkacích tablet v dávkách od 1 do 4 milionů IU denně po dobu 2-4 týdnů 18]. Nystatin se užívá s thiozolem ve formě masti (50000 1 U na 10 g thiozolu) po dobu 14-XNUMX dnů ve formě aplikací. Levorin se užívá ve formě pastilek, 1 tableta 3-4x denně, stejně jako levorin mast. Průběh léčby je 7–10 dní [23]. Byla zjištěna častá rezistence kvasinek na levorin a nystatin [1]. Amfotericin B se pro vysokou toxicitu (1 g masti obsahuje 30000 3 IU léčiva) používá častěji ve formě masti XNUMX]. U azolových sloučenin se předpokládá, že mají převážně fungistatický účinek [4]. Zástupci této skupiny jsou ketokonazol a nizoral. Podle literatury mají fungicidní účinek, ale mají značné nevýhody, z nichž hlavní je jejich toxicita [8]. Nizoral by se měl užívat v dávce 0,25 g 2krát denně po dobu 10 dnů [23]. V poslední době se flukonazol používá jak u nás, tak v zahraničí. Mezi pozitivní vlastnosti flukonazolu patří nízká toxicita, vysoká penetrační schopnost do všech orgánů a tkání, což umožňuje jeho využití v dermatovenerologii, stomatologii, gynekologii a dalších oblastech medicíny. Poločas léčiva v krvi je 25-35 hodin, což umožňuje jeho podávání jednou denně. U orální kandidózy se lék obvykle předepisuje v dávce 50–100 mg po dobu 7–14 dnů [4, 15, 25]. Podle moderních údajů je diflucan, který má fungicidní účinek a nízkou toxicitu, široce používán ve stomatologii a pediatrii. Diflucan se používá v dávce 150 mg jednou týdně 1]. Forcan je azolová sloučenina s fungistatickým účinkem. Forcan se předepisuje v dávce 50 mg denně po dobu 14 dnů [14]. Pro lokální použití se používá lék klotrimazol ze skupiny azolů, který je součástí léků: Candida a Canesten. Candid se vyrábí ve formě krému a masti, aplikuje se jako aplikace na sliznici dutiny ústní 2-3x denně po dobu 4 týdnů. Canesten se podává perorálně ve formě 1% krému nebo masti [23]. V praktickém zdravotnictví se používají antimykotika ze skupiny alylaminů: naftifin a lamisil. Lamisil má široké spektrum antimykotického účinku, předepisuje se v dávce 250 mg jednou denně po dobu 1–10 dnů [14]. Podle literárních zdrojů v 96 % případů odhalí mikroskopické vyšetření kromě hub Candida i doprovodnou mikroflóru. V tomto ohledu se při lokální léčbě používají antiseptika, která jsou součástí skupiny směsných látek, a to nejen s fungicidním, ale i antimikrobiálním účinkem. Antiseptika s protiplísňovým působením se obvykle předepisují v různých formách ve formě roztoků, gelů, mastí, aerosolů, antiseptik na organických nosičích jako je želatina, polymery 25]. Mezi další zástupce skupiny směsných látek patří alkalické oplachy a anilinová barviva, která se používají při léčbě kandidózy dutiny ústní. Nejčastěji používaná řešení jsou 159 Russian Medical and Biological Bulletin pojmenovaný po akademikovi I.P. Pavlova, č. 4, 2012 hydrogenuhličitan sodný, tetraboritan sodný, kyselina boritá 23]. Anilinová barviva (roztok methylenové modři, vodný roztok brilantní zeleně, roztok fuchsinu atd.) se používají jako odstín na ústní sliznici 1-2krát denně a nanášejí se na předem vysušený povrch sliznice. Nejčastěji ve formě 1-2% roztoků. Výše uvedené léky jsou rozšířené a dostupné, ale účinností jsou horší než antimykotika, rychle se na ně vyvíjí rezistence a neustálé užívání vede k podráždění ústní sliznice 17]. Podle vědeckého výzkumu bylo při studiu mikroskopického obrazu zjištěno, že dlouhodobé používání barviv inhibuje fagocytózu. Proto je vhodné předepisovat tuto skupinu antiseptik nejdéle na 4–5 dní 24]. Jódové přípravky mají výrazný antimikrobiální a antifungální účinek: 1% roztok jodinolu, 0,1% roztok jodu, iox, Lugolův roztok. Používají se jako odstín na ústní sliznici. Výplachy roztokem jodové vody (5-10 kapek jodové tinktury na sklenici vody) se obvykle předepisují jako prevence relapsů po systémové a lokální léčbě nebo současně s podáváním systémových léků. Po každém jídle se doporučuje opláchnout 11]. Ze skupiny formaldehydů a fenolů je pozoruhodný 3-4% roztok urotropinu, který má zásaditou reakci [24]. Širokospektrálním antiseptikem ze skupiny kvartérních amoniových sloučenin je miramistin, který působí proti grampozitivním a gramnegativním, aerobním a anaerobním, sporotvorným a asporogenním bakteriím ve formě monokultur a mikrobiálních asociací. Miramistin má širokou škálu antimikrobiálních vlastností, nízkou toxicitu a žádné alergenní nebo dráždivé účinky. Miramistin stimuluje lokální ochranné imunitní reakce zvýšením aktivity fagocytů, urychluje regenerační procesy a reparační aktivitu a také zvyšuje účinek antibiotik, snižuje odolnost bakterií a plísní vůči nim. Má výrazný protizánětlivý účinek a normalizuje procesy peroxidace lipidů. Ve stomatologii se nejčastěji používá 0,01% vodný roztok [13]. Chlorhexidin je zástupcem biguanidové skupiny. Lék se vyrábí ve formě biglukonátu a má baktericidní a antiseptický účinek. K vyplachování úst se obvykle používá 0,5% roztok chlorhexidin biglukonátu. Doporučuje se oplachovat 2-3x denně. V současné době je na farmakologickém trhu velké množství kombinovaných léků, které obsahují chlorhexidin, například Drill, Parodium, Sebedin, Eludril 8]. Vzhledem ke vzniku rezistentních kmenů mikrobů je potřeba používat vysoké koncentrace antiseptik, zejména chlorhexidinu. Ale eliminovat dráždivý účinek přípravků obsahujících chlór je poměrně obtížné 24]. Známá je léková forma “Sebi-din”, ve které je chlorhexidin kombinován s vitamínem C. Kromě realizace biologických funkcí: regulace vaskulární permeability, imunomodulace, antioxidace, kyselina askorbová potencuje antibakteriální vlastnosti chlorhexidinu, což slibuje jeho využití na klinice terapeutické stomatologie 16]. Arzenál antifungálních látek používaných při léčbě orální kandidózy je tedy velký, ale mnoho z nich způsobuje vedlejší účinky. V tomto ohledu je potřeba studovat a používat antimykotika, která působí na lidský organismus více fyziologicky a nevedou ke vzniku nežádoucích komplikací. Na základě selhání imunitního systému při kandidóze jsou doporučovány léky, metoda 160 Russian Medical and Biological Bulletin pojmenovaná po akademikovi I.P. Pavlova, č. 4, 2012 které zvyšují odolnost organismu. Moderní literární zdroje poskytují informace o použití vakcíny proti kandidóze (monovalentní, polyvalentní, autovakcína), derivátů pyrimidinu (pentoxyl, methyluracil, léčebná kúra 3-4 týdny). Tyto léky stimulují tvorbu protilátek, fagocytární aktivitu, aktivují leukopoézu, zvyšují obsah gamaglobulinu v krevním séru a regenerační schopnost tkání 10]. Původním tuzemským lékem s imunomodulačními vlastnostmi je polyoxidonium. Aktivuje funkce makrofágů a lymfocytů zvýšením permeability plazmatické membrány pro ionty vápníku. Jeho detoxikační účinek se projevuje ve schopnosti absorbovat různé toxické látky nacházející se v krevním řečišti a tkáních těla [24]. Gamaglobulin, histoglobulin, histoglobin by se měly používat 1-2 ml 2krát týdně v průběhu 1-3-5 injekcí. Po 2-3 měsících se léčba opakuje. T-aktivin se podává subkutánně nebo intramuskulárně po dobu 7-10 dnů, kemantan po dobu 10-14 dnů, diucifon po dobu 6 dnů. Provádějí se 2-3 cykly v intervalu 1-3 dnů pod kontrolou biochemických a imunologických krevních parametrů. Levamisol (Decaris) jednou denně po dobu 1 dnů, provádějí se 3 takové cykly s intervalem 2–3 dnů, po 6–2 měsících se průběh léčby opakuje [3, 9]. Likopid je uměle syntetizovaný imunomodulátor. Lék aktivuje makrofágy a stimuluje všechny formy protiinfekční ochrany. Působení tohoto léku je nejblíže přirozené imunoregulaci [23, 25]. Derinat je sodná sůl nativní deoxyribonukleové kyseliny rozpuštěná v 0,1% roztoku kuchyňské soli. Imunomodulační účinek Derinatu je způsoben schopností léku stimulovat B-link lymfocyty, aktivovat T-pomocníky atd. Lék také optimalizuje procesy regenerace a epitelizace, odstraňuje hypoxii ústních tkání a snižuje otoky jazyka. Zpevněním buněčné membrány Derinat blokuje adhezi hub Candida na epiteliální buňky [24]. Dle literatury je ve stomatologii široce používán lék Imudon, který způsobuje tvorbu protilátek a T-lymfocytů proti imunizačním agens a ovlivňuje i nespecifickou imunitu. Imunomodulační účinek se projevuje zvýšením fagocytární aktivity makrofágů, polymorfonukleárních neutrofilů, hladiny sekrečního IgA a lysozymu. Imudon se doporučuje užívat 6–8 tablet do úplného rozpuštění v dutině ústní po dobu 20–25 dnů [7, 21, 22]. Podle četných studií mohou houby Candida způsobit okamžité i opožděné alergické reakce. Ale i při absenci klinických projevů jsou zjištěny skutečnosti, které potvrzují napjatý stav těla z hlediska alergií. V tomto ohledu je důležité provádět desenzibilizační terapii během léčby orální kandidózy: thiosíran sodný 10% intravenózně, antihistaminika, která nezpůsobují sucho v ústech (diazolin, fenkarol, zyrtec, claritin). Preparáty vápníku (glukonát vápenatý, glycerofosfát vápenatý, laktát vápenatý) jako obecná tonika a hyposenzibilizátory se užívají v dávce 0,5 g 3x denně po dobu 1 měsíce [24]. Orální kandidóza je obvykle doprovázena dysbakteriózou nejen úst, ale i střev. Léčba by tedy měla být prováděna s cílem obnovit biocenózu v celém gastrointestinálním traktu. Důležitou fází léčby dysbakteriózy je zahrnutí sorbentů do léčebného režimu, v důsledku čehož se tělo čistí, snižuje se závažnost zánětlivých a alergických reakcí a realizuje se imunokorektivní účinek. Podle různé struktury a složení se rozlišují: uhlíkové enterosorbenty (aktivní uhlí, karbolong, microsorb, vaulen); enterosor 161 Russian Medical and Biological Bulletin pojmenovaný po akademikovi I.P. Pavlova, č. 4, 2012 ohyby na bázi oxidu křemíku (Poly-sorb); enterosorbenty z rostlinných a minerálních surovin (Polyphepan, Smecta, Kaopectate, Algisorb aj.). V případě kandidózy je doporučeno žvýkat sorbenty s maximální retenci v dutině ústní po dobu až 3-5 minut, aby se eliminovala mikroflóra, toxiny a potravinové deriváty [10, 23, 24]. Perspektivní metodou je léčba střevní dysbakteriózy a zánětlivých onemocnění sliznice dutiny ústní mikrobiálními biopreparáty z živých kultur různých typů laktobacilů, bifidobakterií a jejich metabolických produktů (Linex, Biosporin, Bifiform aj.) [25]. V případech orální kandidózy je často potřeba normalizovat příjem vitamínů jako A, E, C, B6. Je to způsobeno narušením biochemických procesů, ve kterých je role uvedených vitamínů nejvýraznější. Kromě vitamínů hrají důležitou roli v optimalizaci metabolismu mikroelementy (selen, železo, chrom, zinek atd.). Někteří autoři doporučují užívat Fe-nyuls 1 kapsli po dobu 10 dnů [9, 12]. K obnovení složení vitamínů a minerálů v těle se používají multivitaminy: Complevit, Glutamevit, Undevit, Quadevit atd. Jsou předepsány 2-3 pilulky denně po dobu 1 měsíce. 8, 9, 10, 19, 24].