Iatrogeneze (starověká řečtina: ἰατρός — lékař + starověká řečtina: γενεά — narození) je zhoršení fyzického nebo emocionálního stavu člověka, které neúmyslně vyprovokoval lékař [1].
Nosní likvorea je únik mozkomíšního moku do nosní dutiny nebo paranazálních dutin (PNS) v důsledku vrozeného nebo získaného defektu kostí spodiny lební [2]. Iatrogenní nazální liquorrhea (INL) je považována za variantu traumatické liquorrhea. Je spojena s prováděním různých terapeutických manipulací v oblastech blízko spodiny lební (operace dutiny nosní a ONP, bloková resekce maligních nádorů, odstraňování nádorů chiasmaticko-selární oblasti), stejně jako s prováděním subfrontálního přístupu (z důvodu poranění zadní stěny frontálního sinu3) [4, XNUMX.
Podle národního auditu provedeného ve Spojeném království v roce 2006 se ANL vyskytuje v 0,1 % případů [5]. Iatrogenní likvorea, jak uvádí J. Kerr et al., je zaznamenána v 5-15 % případů po odstranění nádorů hypofýzy, v 0,5-3 % jako komplikace po ORL operacích. Liquorrhea se může objevit i po neurochirurgických zákrocích (7-11 %), zejména po odstranění neuromu akustiky, kdy jsou postiženy laterální části spodiny lební, a to traumatizace pyramidy spánkové kosti. V tomto případě se mozkomíšní mok dostává do nosní dutiny a nosohltanu sluchovou trubicí, takže takovouto likvorovou rinoreu nelze nazvat skutečně nazální [6].
S přihlédnutím k otolaryngologické složce je tento článek primárně zaměřen na diagnostiku, léčbu a prevenci ORL, ke které dochází po endoskopických endonazálních intervencích pro patologii nosní dutiny, ONP a struktur spodiny lební.
Charakteristickým rysem klinického obrazu NL je přítomnost jasné souvislosti mezi začátkem onemocnění a předchozí operací. Při přední rinoskopii nebo endoskopickém vyšetření může být kromě pooperačních změn v nosní dutině zjištěna pulzace tekutiny a meningoencefalokéla. Mezi další diagnostické metody patří stanovení hladin glukózy v nosním sekretu, počítačová tomografie (CT) a počítačová cisternografie (CTCG). Výskyt likvorey během operace je charakterizován výskytem pulsací v operačním poli a únikem čiré tekutiny z oblasti defektu v bazi lební [7, 8].
Peroperační únik mozkomíšního moku z nosu není vždy považován za iatrogenní. Pokud má pacient například nádor, který ničí kosti spodiny lební, pak po jeho odstranění nevyhnutelně dojde k úniku mozkomíšního moku. Pokud chirurg zpočátku předvídá takový vývoj událostí a spolu s odstraněním nádoru současně provádí plastickou operaci likvorové píštěle, lze se iatrogenezi vyhnout. Jiná situace nastává, když při různých chirurgických zákrocích v nosní dutině dojde k poškození struktur spodiny lební. Jinými slovy, iatrogenní únik mozkomíšního moku je únik mozkomíšního moku, který chirurg během operace neplánuje (obr. 1, a, b).
K léčbě ANL se používá plastický uzávěr defektu baze lební pomocí endoskopického endonazálního přístupu nebo jiných přístupů (kombinovaný přístup – při výskytu defektu v horních úsecích zadní stěny sinus frontalis, transkraniální – při výskytu velkých nebo mnohočetných defektů) [9, 10]. V tomto článku autoři prezentují analýzu vlastních zkušeností s léčbou YANS.
Cílem studie je stanovit rizikové faktory pro výskyt iatrogenních defektů lební baze, vypracovat doporučení pro jejich prevenci a modelovat taktiku léčby této komplikace.
materiály a metody
Pro roky 2001-2017 ve Federální státní autonomní instituci „National Medical Research Center of Neurochirurgy pojmenované po akad. N.N. V Burdenko National Medical Research Center of Neurology (N.N. Burdenko) bylo operováno 570 pacientů s nazální likvoreou. Z toho 62 (11 %) případů mělo iatrogenní etiologii. Do studie byli zařazeni pacienti podstupující chirurgickou léčbu NL nebo pneumocefalu.
Diagnóza byla stanovena na základě sběru stížností a anamnézy, vyšetření, endoskopického vyšetření, pozitivního rozboru glukózy v nosním sekretu, CT dat, magnetické rezonance a CTCG. Vylučovacími kritérii ze studie byly všechny případy, které měly odlišnou etiologii (traumatickou, spontánní) výtoku z nazálního likvoru. Dále byli vyloučeni pacienti s intraoperačním únikem likvoru, u kterých byl odstraněn tumor destruktivní pro struktury spodiny lební se současným plastickým uzávěrem defektu.
Byla provedena analýza demografických dat, anamnéza, radiologické znaky struktury lební báze, povaha a lokalizace defektu, chirurgické aspekty (přístup, povaha a lokalizace píštěle, použitý transplantát).
Plastický uzávěr defektu byl proveden ve specifickém pořadí: po vizualizaci likvorové píštěle byl transplantát uložen nejprve intrakraniálně za okraje kostního defektu, poté byl druhý transplantát umístěn nad píštěl s jejím výrazným přesahem. Plastové materiály byly fixovány fibrin-trombinovým lepidlem Evicel (USA).
Výsledky léčby byly hodnoceny podle frekvence pooperačních komplikací a relapsů. Průměrná doba pozorování je 7 let. Získaná data byla porovnána s výsledky literární rešerše.
výsledky
V sérii 62 případů s iatrogenními defekty lební báze byl průměrný věk 43 let (rozmezí 7–82 let); Mužů bylo 30 (48 %) a 32 žen (52 %). Podle důvodů výskytu iatrogenního úniku mozkomíšního moku byli pacienti rozděleni následovně. 32 (52 %) případů bylo spojeno s chirurgickými výkony v dutině nosní a na ORL, včetně endoskopických. V tomto souboru podstoupilo 5 osob 3-4 operace UR pro polypózní rinosinusitidu, 10 osob 2 operace UR, 17 pacientů zaznamenalo známky úniku likvoru po první operaci. Všichni pacienti byli převedeni do NMITSN. N.N. Burdenko z jiných klinik.
U 10 (16 %) osob se likvorea vyskytla po blokových resekcích maligních nádorů dutiny nosní a spodiny lební a u 3 (5 %) při biopsii. U 17 (27 %) pacientů se objevily známky úniku mozkomíšního moku po neurochirurgických zákrocích: u 10 (16 %) – po odstranění tumorů selární lokalizace, u 7 (11 %) – při subfrontálním přístupu (obr. 2, tab. 
1). 
Hlavními projevy klinického obrazu byl výtok čiré tekutiny z nosní dutiny – 62 (100 %), bolest hlavy – 58 (94 %). Meningitida byla v anamnéze zaznamenána u 17 (27 %) pacientů, onemocnění operovaného nosu u 20 (32 %), srůsty dutiny nosní u 6 (10 %) a perforace nosní přepážky u 3 (5 %) (obr. 3). U 5 (8 %) pacientů se vyvinul pneumocefalus doprovázený poruchou vědomí a psychoneurologickými příznaky.
Podle CT dat byla u 5 (8 %) pacientů kromě zjištěného kostního defektu zaznamenána i akumulace nitrolebního vzduchu, u 29 % pacientů byly zaznamenány abnormality v anatomii nosní přepážky (perforace nosní přepážky, absence střední a/nebo horní mušle, srůsty v nosní dutině, edém parietální sliznice, zhoršená vzdušnost 47 %). Meningoencefalokéla byla zjištěna u 13 (21 %) pacientů (viz obr. 3, tabulka 2).
Všech 62 (100 %) pacientů podstoupilo plastický uzávěr defektu baze lební: 55 (89 %) endoskopickým endonazálním přístupem, 7 (11 %) kombinovaným přístupem (u defektů ve frontálním sinu umístěných vysoko nebo laterálně). Nejčastější lokalizací defektu baze lební byl sfénoidní sinus – 21 (34 %) případů. Ve střeše etmoidního labyrintu byly defekty zaznamenány v 15 (24 %) případech, v kribriformní desce ve 14 (23 %). Defekty ve frontálním sinu a mnohočetné defekty byly přítomny u 7 (11 %) a 5 (8 %) pacientů. Pro plastickou chirurgii byly nejčastěji používanými materiály široká fascie stehna (98 %), tuková tkáň (35 %), Tachocomb (33 %), nasoseptální lalok a chrupavka (kost) z nosní přepážky (15 %). Pod kontrolou navigačního systému Medtronic Fusion (USA) byla operace provedena u 15 (24 %) pacientů. Lumbální drenáž byla použita ve 41 (66 %) případech. Úspěšnost plastické operace byla 87 % po první operaci a 100 % po opakované intervenci. Počet relapsů 8 (13 %). Pooperační komplikace v podobě meningitidy se vyskytly u 4 (6 %) pacientů (tab. 3).
Diskuse
Tento článek představuje sérii 62 případů léčby iatrogenních defektů spodiny lební. Cílem studie je na základě získaných údajů a údajů ze světové literatury určit predisponující faktory pro výskyt této komplikace a vypracovat doporučení pro její prevenci a taktiku léčby.
Domníváme se, že predisponujícími faktory pro vznik iatrogenních defektů jsou zkušenosti operatéra, anatomické rysy stavby spodiny lební a radikalita operace. Náš pohled se zcela shoduje s postojem výzkumníků z Německa, USA, Číny a dalších zemí [11-15].
Podle J. Stankiewicze et al. se mezi 3402 pacienty, kteří podstoupili chirurgické zákroky na nosní dutině a ONP, vyskytla ANL v 0,5 % případů. Příčinou této komplikace byl nadměrný tlak při práci v blízkosti struktur spodiny lební a nedostatečná vizualizace operačního pole z důvodu nezkušenosti operatéra nebo rozvoje intraoperačního krvácení [11].
Retrospektivní analýzu série 32 případů, jejímž účelem bylo identifikovat korelaci mezi výskytem iatrogenních defektů a zkušenostmi chirurga, provedli K. Bumm et al. Identifikovali 4 třídy chirurgů v závislosti na počtu provedených operací (1. třída – do 100 výkonů, 2. třída – do 300, 3. – do 1000, 4. – nad 1000) a zjistili, že největší počet komplikací byl zaznamenán ve skupině chirurgů, kteří provedli do 300 operací. Vysvětlení je jednoduché: u chirurgů 2. třídy vzniká pocit nadměrného sebevědomí s nedostatečnými praktickými zkušenostmi. Autoři také hodnotili závislost lokalizace iatrogenních defektů na zkušenostech a zjistili, že frekvence defektů v předních buňkách etmoidálního labyrintu a v oblasti cribriformní ploténky s přibývajícími zkušenostmi klesá a s přibývajícími zkušenostmi se zvyšuje frekvence defektů v oblasti frontálního sinu. V posledně jmenovaném případě autoři vysvětlují vznikající vzorec ani ne tak neopatrností chirurgů, ale přítomností závažné patologie, kterou se zavazují provádět pouze zkušení chirurgové [12].
CT snímky pacientů s únikem mozkomíšního moku, ke kterému došlo po endoskopické operaci pro chronickou rinosinusitidu, a pacientů bez komplikací po operaci porovnali C. Heaton et al. Bylo zjištěno, že ve skupině pacientů s ANL byla vzdálenost mezi cribriformní ploténkou, střechou etmoidního labyrintu a tvrdým patrem menší (р≤0,025) [13]. Podobnou studii provedli R. Lebowitz et al., kteří studovali strukturální rysy střechy etmoidního labyrintu na snímcích 200 K.T. Autoři poznamenali, že struktury spodiny lební jsou umístěny symetricky vpravo a vlevo v méně než 50 % případů. Tato okolnost zdůrazňuje důležitost pečlivé předoperační přípravy operatéra [14].
Nejjednodušší a nejrozšířenější klasifikace současnosti je ta, kterou v roce 1962 navrhl R. Keros. Tato klasifikace identifikuje 3 varianty stavby spodiny lebeční podle hloubky čichové jámy (obr. 4). Keros typ 3 je pro iatrogenní poranění nejnebezpečnější [15]. Mezi rizikové zóny patří také střecha etmoidního labyrintu v oblasti předních a zadních etmoidálních tepen, oblast úponu střední skořepiny a kostní stěna mezi sfénoidním sinem a zadními etmoidními buňkami [16].
Riziko vzniku nazálního úniku CSF je vyšší u pacientů, kteří v anamnéze podstoupili více operací. Zásahy často vedou k výrazným změnám v anatomii nosní dutiny a absenci důležitých orientačních bodů, což může operatéra uvést v omyl.
Riziko rozvoje NRH závisí také na radikalitě rinochirurgické intervence. Z naší studie byli vyloučeni pacienti s intraoperačním únikem likvoru z nosu, u kterých byl odstraněn tumor destruktivní pro struktury spodiny lební, se současným plastickým uzávěrem defektu. Pokud se však v pooperačním období u pacientů rozvinul nazální únik mozkomíšního moku (meningitida nebo pneumocefalus), interpretovali jsme tuto situaci jako iatrogenezi. Do této skupiny patřili především pacienti po odstranění kraniofaciálních útvarů nebo velkých nádorů chiasmaticko-selární zóny.
Shrneme-li výše uvedené, můžeme dojít k závěru, že k prevenci rozvoje nazální mozkomíšní rinorey je nutné:
1) mít dobrou znalost topografické anatomie OPN a přilehlých oblastí, včetně chirurgických rizikových oblastí;
2) pečlivě se připravit na operaci, včetně prostudování CT snímků pacienta před jejím provedením;
3) ve složitých, nejednoznačných případech (rozšířená tvorba nosní dutiny a ONP, velký počet operací v anamnéze pacienta) je vhodné použít navigační systém.
Je třeba poznamenat, že všichni pacienti dostávali předoperační antibiotickou profylaxi širokospektrými léky. V pooperačním období se antibiotika předepisují i v případě, že jsou rizikové faktory pro vznik meningitidy: velký defekt, velká meningoencefalokéla. Podle H. Brodieho [17] klesá riziko vzniku meningitidy během antibiotické terapie z 10 na 2,5 % (р=0,006) [16]. Pokud je defekt spolehlivě uzavřen, není třeba po propuštění pokračovat v antibiotické terapii. Pokud je nutný opakovaný výkon nebo převoz pacienta do jiného ústavu, pak je indikována antibiotická terapie.
Co se týče využití lumbální drenáže u pacientů s LUTS v pooperačním období, jednoznačná odpověď neexistuje. Zpočátku jsme postupovali tímto způsobem. Po roce 2007 se však počet lidí, kteří měli nainstalovanou bederní drenáž, snížil 2krát (2000 drenáží v letech 2006-28, 2007 v letech 2017-13), přičemž statistika recidiv se nezměnila (4 v letech 2000-2006 a 4 v letech 2007-2017).
Výhody a nevýhody použití lumbální drenáže v pooperačním období u pacientů s komplexními defekty spodiny lební studovali E. Ransom et al. Podle jejich údajů je riziko rozvoje zánětlivých komplikací u jedinců s lumbální drenáží vyšší než u jedinců bez drenáže a pravděpodobnost recidivy úniku mozkomíšního moku se mezi skupinami neliší [18]. Ve svém článku D. Tien a kol. Tvrdí se, že v typických případech se použití lumbální drenáže nedoporučuje. Vědci poskytují řadu doporučení, kdy se uchýlit k použití této techniky. Mezi taková doporučení patří zvýšený intrakraniální tlak, velké defekty (ke snížení intrakraniálního tlaku k vytvoření příznivějších podmínek pro přihojení transplantátu) a zavedení fluoresceinu sodného [19].
Na základě vlastních zkušeností a informací získaných ze systému Medline jsme vypracovali doporučení, která pomohou zvládnout komplikace při poškození struktur spodiny lební a rozvoji úniku likvoru z nosu intraoperačně při standardních endoskopických operacích na UR.
Pokud dojde k IANL, mělo by se během operace provést následující:
1) informovat anesteziologa o tom, co se stalo, volně tamponovat oblast pitvy turundami obsahujícími adrenalin v ředění 1:100 000, snížit horní konec stolu (prevence pneumocefalu), podat 1 g ceftriaxonu intravenózně (prevence meningitidy), pečlivě zkontrolovat CT vyšetření a anatomické rysy;
2) maximálně vizualizovat hlavní anatomické orientační body (střední skořepinu, mediální stěnu očnice, přední stěnu sfenoidálního sinu atd.) a pečlivě prozkoumat typická místa poškození spodiny lební (přední úseky etmoidálního labyrintu, oblast úponu středního a středního turbinoidního kloubu identifikovat buňky píštěle a provést plastickou operaci defektu;
3) není-li možné defekt zviditelnit, okamžitě upustit od širokého obnažení spodiny lební, aby nedošlo k opakovanému poranění a zvětšení defektu, dosáhnout maximální hemostázy a pokusit se najít dráhu mozkomíšního moku na pozadí krví pokrytého operačního pole;
4) pokud v tomto případě nebylo možné určit lokalizaci defektu, zdokumentovat intraoperační snímek, volně tamponovat operační dutinu a v nejbližší době po operaci provést multispirální počítačovou tomografii nebo CT sken pánevního dna a baze lební s krokem 1 mm (pro upřesnění lokalizace defektu, vyloučení hematomu a pneumocefalu);
5) při zjištění defektu na CT proveďte jeho plastickou operaci výše popsanou metodou pomocí navigačního systému. Máte-li jakékoli pochybnosti o dalším postupu ohledně diagnózy a léčby, obraťte se na specializovanou instituci pro konzultaci nebo pro převoz pacienta do ní.
Závěry
1. Pravděpodobnost rozvoje iatrogenních defektů spodiny lební závisí na zkušenostech operatéra, radikalitě operace, anatomických rysech stavby nosní dutiny, ONP a strukturách spodiny lební.
2. Prevence této komplikace vyžaduje dobrou znalost topografické anatomie UR a chirurgických rizikových zón a také důkladné prostudování CT snímků pacienta před operací.
3. Dojde-li během operace k úniku likvoru z nosu, je nutné informovat anesteziologa o tom, co se stalo, snížit hlavový konec stolu (prevence pneumocefalu), co nejvíce vizualizovat hlavní anatomické orientační body, vyšetřit typická místa poškození spodiny lební, identifikovat oblast píštěle a provést plastickou operaci defektu.
Autoři neprohlašují žádný střet zájmů.
Autorské příspěvky:
Koncepce a design studie: E.Sh., A.K., N.Ch.
Sběr a zpracování materiálu: E.Sh., O.Z., N.Ch.
Psaní textu: E.Sh., N.Ch.
Poranění hlavy provázejí různé nebezpečné komplikace. Jedním z negativních důsledků je likvorea – mozkomíšní mok začne proudit nosem, ušima a získanými defekty v dura mater mozku. Hlavními diagnostickými metodami jsou CT a MRI. V terapii se využívá medikamentózní léčba a chirurgické metody.
Zkušenosti 33 let
Více než 27536 XNUMX konzultací
Abdrakhmanov Alexander Ravilievich
Terapeut, lékař rehabilitační medicíny
získejte konzultaci s 20% slevou
Bez registrace nebo instalace aplikace
959 ₽ 768 ₽
Abdrakhmanov Alexander Ravilievich
Získejte konzultaci
- Liquorrhea – co to je?
- Proč vzniká spontánní likvorea?
- Jak rozpoznat liquorrhea
- Metody diagnostiky
- Konzervativní terapie
- Neurochirurgická léčba
- Často kladené dotazy
- Názor odborníka:
Liquorrhea – co to je?
Liquorrhea je únik mozkomíšního moku v důsledku poškození integrity dura mater mozku. Z nosu nebo uší se obvykle uvolňuje čirá mírně lepkavá tekutina bez zápachu a jsou pozorovány další charakteristické projevy poškození struktur centrálního nervového systému. Ale nevytéká mozek, ale pouze tekutina, která ho omývá. Kód ICD-10: G96.
Mozkomíšní mok (CSF) neustále omývá mozek. Látka chrání míchu a mozek před poškozením. Udržuje normální hladinu intrakraniálního tlaku a podílí se na trofických a metabolických procesech.
Liquorrhea je diagnostikována u 2-3 % lidí s kraniocerebrálním traumatem, nejčastěji se problém vyskytuje při zlomenině kostí spodiny lební;
Primární nebo časný únik mozkomíšního moku z nosu nebo uší se objeví nejpozději do 24 hodin po úrazu. Sekundární nebo pozdní – po několika dnech nebo týdnech. Skrytá likvorea je samostatnou kategorií: mozkomíšní mok se uvolňuje nepozorovaně osobou.
Typy patologie v závislosti na lokalizaci:
- Rhinoliquorrhea (nosní liquorrhea) – mozkomíšní mok vytéká z jednoho nebo obou nosních cest. Tekutina z nosu se uvolňuje, když je narušena integrita plátů ethmoidní nebo sfenoidální kosti.
- Otoliquorrhea (aurální liquorrhea) je únik mozkomíšního moku z ucha. Příčinou je zlomenina pyramidy spánkové kosti.
- Orbitální spontánní likvorea. Vzácná patologie, která se vyvíjí na pozadí chronické čelní sinusitidy.
- Pooperační liquorrhea. Polštář mozkomíšního moku se tvoří po neurochirurgických manipulacích.
- Traumatický. Tekutina se začíná uvolňovat při zlomenině páteře nebo lebečních kostí.
Mozkomíšní mok z nosu nebo ucha jako symptom má velký význam v klinické neurologii. Liquorrhea vždy pomáhá určit, že mozek je poškozen. Takové situace vyžadují okamžitou lékařskou pomoc.
Objednejte si online konzultaci, pokud jste měli traumatické poranění mozku nebo máte podezření, že byste ho mohli mít. Naši lékaři vám řeknou o pravidlech první pomoci, doporučí vás na potřebná vyšetření, pomohou dešifrovat výsledky testů a pomohou s výběrem léčebných metod.
Zkušenosti 33 let
Více než 27536 XNUMX konzultací
Abdrakhmanov Alexander Ravilievich
Terapeut, lékař rehabilitační medicíny
Bez registrace nebo instalace aplikace
959 ₽ 768 ₽
Proč vzniká spontánní likvorea?
Hlavní příčinou úniku mozkomíšního moku u dospělých a dětí jsou poranění hlavy a zad, která poškozují kostní tkáň a membrány mozku.
Další příčiny úniku mozkomíšního moku z nosu a uší:
- Nádory mozku, kostní struktury. Liquorrhea se vyskytuje v pokročilých formách – velký novotvar poškozuje membrány a mozkomíšní mok vytéká otvory.
- Vrozené vývojové anomálie. U vrozených kýl mozku a míchy je narušen pohyb mozkomíšního moku. Onemocnění se projevuje již v raném věku, přičemž jsou pozorovány výrazné neurologické abnormality.
- Sekundární likvorea je komplikací operací, při kterých je náhodně poškozena dura mater. Z nosu vytéká mozkomíšní mok – problém může nastat při poranění kostí sinu etmoidale při drenáži nebo výplachu nosohltanu.
Důležité! Normálně vypadá mozkomíšní mok jako čirá tekutina. Pokud je zakalená nebo světle růžová, je to známka zánětlivého procesu.
Po operaci míchy, mozku nebo páteře může dojít k úniku mozkové tekutiny. Tekutina se uvolňuje přes stehy.
Příběh z praxe. Alergickou rýmu dlouhodobě neúspěšně léčila 34letá žena. Po přijetí na kliniku byl pacient zmatený, stěžoval si na bolesti hlavy, horečku a ztuhlé šíjové svaly. Prvotní diagnóza byla bakteriální meningitida. Ale po MRI byl diagnostikován únik mozkomíšního moku.
Jak rozpoznat liquorrhea
Ve většině případů se v počáteční fázi patologie projevuje jako uvolňování čiré tekutiny z nosu nebo ucha. Likér se vylučuje kontinuálně nebo periodicky, denní objem je 1-30 ml.
- s nosní formou patologie, v poloze ležení, tekutina proudí do krku, v důsledku podráždění sliznice dochází k bolestivému kašli, záchvat prochází v polosedě;
- příznaky podobné příznakům akutní neinfekční gastritidy – bolest a tíha v epigastrické oblasti, záchvaty nevolnosti a zvracení;
- s poúrazovým únikem mozkomíšního moku jsou pozorovány příznaky otřesu nebo poranění mozku – bolest hlavy a závratě, ztráta vědomí, nevolnost, amnézie, nepohodlí při pohybu očí;
- neurologické poruchy – asymetrie šlachových reflexů, různé průměry zornic, mimovolní kmitavé pohyby očí;
- problémy se spánkem, s poklesem intrakraniálního tlaku, je pociťována otravná bolest v okcipitální oblasti;
- zhoršené motorické funkce, meningeální známky střední závažnosti.
Důležité! U likvorey se při záklonu hlavy nebo změně polohy těla zvětšuje objem uvolněné tekutiny. Pokud takové příznaky zaznamenáte, neprovádějte samoléčbu, poraďte se s lékařem.
Metody diagnostiky
Prvotní diagnostiku při podezření na únik mozkomíšního moku provádí neurolog. Glasgow Coma Scale se používá k posouzení stupně poruchy vědomí. Poté lékař provede neurologické vyšetření. Kromě toho může být vyžadována konzultace s traumatologem nebo neurochirurgem.
- CT vyšetření mozku. Provádí se k identifikaci defektů kostní tkáně, kterými může prosakovat mozkomíšní mok.
- Mozková MRI. Přesná metoda pro vizualizaci stavu všech mozkových struktur.
- Cisternografie. Hlavní diagnostická metoda při podezření na únik mozkomíšního moku. Po zavedení kontrastní látky jsou dobře patrné likvorové píštěle a poškození kostí.
K identifikaci alergické nebo serózní rýmy, labyrinthitidy a mozkových nádorů se provádí diferenciální diagnostika.
4. Echoencefalografie. Používá se pro rychlou detekci novotvarů uvnitř lebky a nepřímých příznaků poškození mozku.
5. ORL vyšetření. Lékař vyšetří sliznici nosní dutiny. U likvorey je sliznice oteklá, zarudlá a pozoruje se vytékání čiré tekutiny. Kromě toho se provádí endoskopie. U otoliquorrhea je ušní bubínek perforovaný.
6. Mikroskopické, mikrobiologické vyšetření mozkomíšního moku. Pokud je detekován hnisavý proces, provede se další vyšetření k určení typu patogenu.
Konzervativní terapie
Při úniku mozkomíšního moku je nutné vytvořit příznivé podmínky pro co nejrychlejší uzavření a zjizvení defektů, kterými mozkomíšní mok prosakuje. Je předepsána komplexní terapie, která zahrnuje:
- Dehydratace. Diuretika se vždy používají ke snížení intrakraniálního tlaku, obnovení cirkulace mozkové tekutiny a prevenci mozkového edému. To pomáhá urychlit proces obnovy poškozených mozkových membrán.
- Antibakteriální terapie. Aby se zabránilo rozvoji purulentní meningitidy, předepisují se antibiotika.
- Odvodnění. Pokud jsou jiné konzervativní léčebné metody neúčinné, dochází k odčerpání mozkomíšního moku. Sběrač mozkomíšního moku musí být instalován na úrovni hlavy, jinak může prudce klesnout intrakraniální tlak.
Dávejte pozor! Léčba likvorey se provádí pouze v nemocnici. Pacientovi je předepsán přísný klid na lůžku, hlava musí být neustále zvednuta pod úhlem 30-70 stupňů.
Neurochirurgická léčba
Neurochirurgická intervence je nutná, pokud únik mozkomíšního moku trvá déle než 7 dní. Chirurgická léčba začíná operací bypassu. Pokud tato metoda nepomůže, používají se radikálnější metody terapie:
- Transkraniální operace. Provádí se kostně-plastická trepanace lebky. Poté se provádí plastická operace likvorové píštěle subdurální nebo epidurální metodou. Velkou nevýhodou tohoto typu operace je, že často dochází k prasknutí čichových filament, což vede k rozvoji hyposmie nebo anosmie.
- Transnazální operace. Píštěl mozkomíšního moku je uzavřen ze strany nosní dutiny. Ke kontrole se používá mikroskop nebo rinologický endoskop. Metoda se používá, pokud je defekt lokalizován v oblasti sfénoidního sinu nebo cribriformní desky. Jedná se o účinnější, minimálně invazivní a méně traumatické neurochirurgické techniky.
- V případě aurikulární likvorey je defekt uzavřen mastoidním výběžkem. Častou komplikací je úplná nebo částečná ztráta sluchu.
Po operaci trvá rehabilitační období přibližně 1,5 měsíce. Pacientovi jsou předepsána antibiotika, diuretika, léky proti bolesti a další symptomatické léky. Lumbální drén se odstraňuje po 48-72 hodinách. První den se doporučuje klid na lůžku, pak je potřeba se začít pomalu hýbat.
Komplikace po operaci jsou vzácné. Nejčastěji jsou negativní důsledky pozorovány u pacientů s velkými defekty v oblasti spodiny lební, meningoencefalokély a přetrvávající intrakraniální hypertenzí.
Důležité! Po operaci mozku nesmíte zaklánět hlavu, zvedat těžké předměty ani příliš tlačit. Poslouchejte a pečlivě dodržujte všechna doporučení lékaře, abyste se vyhnuli negativním důsledkům.
Často kladené dotazy
Jak odlišit likvoreu od rýmy?
Není možné vizuálně odlišit likvoreu od rinitidy, je nutné analyzovat vylučovanou tekutinu. Mozkomíšní mok obsahuje hodně glukózy a malé množství bílkovin. U zánětlivého exsudátu při rýmě je vše naopak. Výtok hlenu z nosu může být také spojen s nezhoubnými novotvary v nosní dutině.
S jakými patologiemi lze liquorrhea zaměnit?
Známky úniku mozkomíšního moku mohou být podobné infekcím dýchacích cest – rýma, kašel. Často jsou pozorovány dyspeptické poruchy. Proto je důležité vzít v úvahu přítomnost nedávného poranění hlavy a přítomnost dalších poruch ve fungování nervového systému. A určitě byste měli navštívit lékaře, abyste včas identifikovali nebezpečné patologie.
Na čem závisí výsledek operace pro únik mozkomíšního moku? Může být vyžadován opakovaný zásah?
Výsledek operace závisí na zkušenostech neurochirurga, přesnosti diagnózy a lokalizaci defektů, kterými mozkomíšní mok prosakuje. Nejčastěji je problém vyřešen jednou operací. Pokud je však poškozena boční stěna sfénoidního sinu, je často nutný opakovaný zásah. Je to proto, že je obtížné vizualizovat vady v této oblasti.
Jak účinná je neurochirurgická léčba úniku mozkomíšního moku? Je nutná operace?
Operace je předepsána, pokud je léková terapie po dobu jednoho týdne neúčinná. Účinnost neurochirurgické terapie je více než 80 %, při opakovaných operacích více než 98 %.
Názor odborníka:
Liquorrhea je poměrně vzácná patologie a má různé projevy. Proto ne všichni pacienti konzultují lékaře včas. Na jaké příznaky byste si měli dávat pozor? Bolest hlavy, která se zesiluje při změně polohy těla, časté záchvaty závratí a nevolnosti, problémy se sluchem, poruchy spánku, tachykardie. I když se objeví jeden příznak, je nutné se poradit s neurologem.
Zveřejňujeme pouze ověřené informace
zdroje
- . Klinická doporučení pro léčbu posttraumatického bazálního úniku mozkomíšního moku. – 2015.
- . Posttraumatická bazální likvorea/ I.M. Godkov, O.V. Levčenko// Neurochirurgie. – 2012. – №2.
- . Traumatické poranění mozku/ V.A. Byvalcev. – 2018.