Článek poukazuje na moderní pojetí etiologie, patogeneze, klinického obrazu a metod léčby akutní kandidové vulvovaginitidy. Jsou uvedeny údaje ze studie účinnosti a bezpečnosti různých léčebných režimů pro akutní vulvovaginální kandidózu. Studie byla provedena ve Výzkumném ústavu porodnictví a gynekologie pojmenovaném po DĚLAT. Otta SZO RAMS, St. Petersburg, prokázal, že vaginální čípky livarol a vaginální čípky sertakonazol jsou vysoce účinnými léky pro léčbu akutní kandidové vulvovaginitidy u netěhotných žen. Vysoká loajalita pacientů k užívání léku Livarol byla zaznamenána kvůli rychlému vymizení příznaků kandidové vaginitidy a dodržování průběhu léčby.
Klíčová slova
kandidální vulvovaginitida
Candida spp.
Kandidová infekce sliznice vulvy a pochvy – kandidální vulvovaginitida (CVV) – je časté onemocnění žen v reprodukčním věku. Asi 70 % všech žen zažilo toto onemocnění alespoň jednou v životě [2]. U 40–50 % žen se opakují epizody VVC a u 5 % se rozvine chronická recidivující kandidóza. Mezi rizikové faktory rozvoje kandidálního zánětu patří hormonální nerovnováha, poruchy systémové a lokální imunity, změny normální mikrobiocenózy dutin v důsledku iracionálního užívání antibakteriálních léků atd. [4-6].
Toto onemocnění způsobují kvasinky podobné houbám rodu Candida, které jsou v přírodě rozšířené. V lidském těle houby Candida převážně kolonizují orgány gastrointestinálního traktu, v jehož různých částech se v 50–60 % pozorování vyskytuje několik druhů kvasinkovitých hub. Candida se vyskytuje v dutině ústní u 30 % dospělých žen. Při vyšetřování poševního výtoku u pacientek s VVC je nejčastějším zjištěným typem Candida albicans (asi 70-90 %). Jiné druhy rodu Candida – C. tropicalis, C. kefír, C. krusei, C. lusitaniae, C. parapsilóza, C. guilliermondii, C. Glabrata, C. Lambica — rozlišují se u 10-30 % pozorování. V posledních letech je C. glabrata popisován jako původce nozokomiálních infekcí [3, 4, 6].
Léčba akutní VVC je důležitým úkolem, protože úspěšná terapie první epizody onemocnění může zaručit prevenci recidivující kandidózy. Hledání nových léků pro léčbu akutní VVC je nesmírně důležité. Na farmaceutickém trhu se stále objevují nové léky a jejich klinické a laboratorní hodnocení má velký význam. V současné době vyrábí Nizhpharm lék Livarol (ketokonazol) pro lokální léčbu akutní VVC. Provedený výzkum se proto jeví jako relevantní.
Cílem této studie byla srovnávací studie účinnosti léku ketokonazol – vaginální čípky livarol vyráběné společností JSC Nizhpharm a vaginální čípky sertakonazol v léčbě akutní VVC u netěhotných žen.
Celkem bylo vyšetřeno 35 netěhotných žen ve věku 20 až 55 let (průměrný věk 37,5 roku) s akutní VVC.
Metody klinického výzkumu zahrnovaly studium potíží a symptomů po konzultaci, anamnézu onemocnění, životní historii, vyšetření, palpaci, gynekologické vyšetření (vyšetření vaginálním zrcadlem, bimanuální vyšetření). Kromě toho byly k izolaci kvasinkovitých hub použity mikroskopické a kulturní výzkumné metody.
Po vyšetření byl 18 pacientkám předepsán Livarol, vaginální čípky s obsahem ketokonazolu 400 mg 1x denně po dobu 5 dnů (skupina 1) a 17 pacientkám byl předepsán Sertaconazol, vaginální čípky obsahující sertakonazol 300 mg 1x denně po dobu 1 dne (skupina 2). nebo srovnávací skupina).
Ketokonazol, který je součástí léku Livarol, patří mezi azolová antimykotika. Azoly mají převážně fungistatický účinek, který je spojen s inhibicí 450α-demethylázy závislé na cytochromu P-14, která katalyzuje přeměnu lanosterolu na ergosterol, hlavní strukturální složku buněčné stěny houby. Při místním použití může ketokonazol díky vysokým koncentracím působit jako fungicid. Ketokonazol je účinný proti kvasinkám (Candida spp. malassezia spp.)dermatomycety (Trichophyton spp. Epidermophyton flocossum, Mikrosporum spp.), stejně jako některé grampozitivní koky a korynebakterie. Systémová absorpce po intravaginálním podání je zanedbatelná. Kromě ketokonazolu obsahuje složení vaginálních čípků Livarol bázi polyethylenoxidu, která pomáhá zvlhčovat sliznice a zlepšuje interakci aktivní složky léčiva s vaginálními epiteliálními buňkami.
Sertakonazol je dostupný jako vaginální čípky obsahující 300 mg účinné látky, je to derivát imidazolu a benzothiofenu. Sertakonazol v terapeutických dávkách má spolu s fungistatickým účinkem fungicidní účinek a je účinný proti houbám rodu Candida.
Klinické a laboratorní vyšetření bylo provedeno jak před léčbou, tak 2 dny po ukončení léčby a 1 měsíc po zahájení léčby.
Všechny ženy si stěžovaly na vaginální výtok, svědění a pálení v genitourinární oblasti. Výtok byl sýrového charakteru u všech pacientů, i když 88,9 % žen v 1. skupině a 94,1 % ve srovnávací skupině si stěžovalo na výtok z genitálního traktu. Svědění udávalo 83,3 % žen v 1. skupině a 76,5 % žen ve 2. skupině. Dyspareunie byla přítomna u 33,3 % pacientů v 1. skupině a 11,8 % ve 2. skupině. Z hlediska přítomnosti potíží a klinických projevů byly obě skupiny srovnatelné.
Při fyzikálním vyšetření před léčbou měly všechny ženy specifický sýrovitý vaginální výtok. Hyperémie poševní sliznice byla zjištěna u 66,7 % žen v 1. skupině a u 76,5 % ve 2. skupině.
Mikrobiologické vyšetření poševního výtoku přineslo následující výsledky. Mikroskopické vyšetření vaginálních nátěrů odhalilo u všech žen pučící formy a/nebo pseudomycelium kvasinkovitých hub. Při bakteriologickém vyšetření byly u všech žen také izolovány kvasinkovité houby rodu Candida. Při hodnocení poševní mikrobiocenózy většina žen v obou skupinách vykazovala převahu leukocytů nad epiteliálními buňkami, tzn. došlo k zánětu poševní sliznice.
Při hodnocení účinnosti léků 2 dny po ukončení léčby bylo zjištěno, že když byl předepsán Livarol, v 1 (5,6 %) případě se vyskytly stížnosti na vaginální výtok, byly zaznamenány klinické projevy onemocnění ve formě sýrového výtoku. ošetřujícím lékařem u 5 (27,8 %) žen. Kvasinkové houby byly zjištěny u 2 žen při mikroskopickém vyšetření (jednotlivé kvasinkové buňky), u 1 z nich byly při kultivačním vyšetření izolovány houby Candida. Při předepisování léku sertakonazol si 2. den po léčbě stěžovaly 4 ženy na výtok z pochvy, z toho 2 na svědění a pálení. Klinicky měly 4 (23,5 %) ženy vaginální výtok a 1 (5,6 %) měla hyperémii vaginálního lyzátu. 2. den po ukončení léčby nebyly u této skupiny pacientů zjištěny kvasinkovité plísně rodu Candida. Navzdory srovnatelnému hodnocení klinických příznaků lékařem v obou skupinách 2 dny po léčbě pacienti užívající Livarol hlásili rychlejší vymizení takových nepříjemných příznaků, jako je výtok, svědění a pálení.
Měsíc po léčbě zaznamenal ošetřující lékař 1 případy sýrového vaginálního výtoku ve skupině 2 a 1. V 2. skupině však nebyly kvasinkovité houby detekovány ani mikroskopickými, ani bakteriologickými (kulturními) metodami. Nebyly zaznamenány žádné známky zánětu poševní sliznice ve formě hyperémie nebo zvýšeného počtu leukocytů. U 1. skupiny žen byly kvasinkovité plísně izolovány kultivační metodou, ale nebyly detekovány při mikroskopickém vyšetření vaginálního stěru, což může ukazovat na nosičství Candida. Nebyly zaznamenány žádné známky zánětu poševní sliznice ve formě hyperémie nebo zvýšeného počtu leukocytů.
Informace o účinnosti terapie akutní urogenitální VVC pomocí livarolu a sertakonazolu jsou uvedeny v tabulce.
Hledání nových léků pro léčbu akutní KVO má tedy velký praktický význam jak z hlediska prevence dalšího rozvoje recidivujících kandidóz, tak pro zlepšení kvality života žen. Dochází k aktivnímu vyhledávání léků, které jsou snadno použitelné a zároveň účinné. Na první pohled je takovým lékem jednou použitý sertakonazol. Byly skutečně provedeny studie, včetně naší účasti, ke studiu účinnosti tohoto léku v léčbě akutní VVC [1]. V této studii jsme porovnávali sertakonazol s ketokonazolem (Livarol). Je známo, že ketokonazol je účinný proti kvasinkám podobným houbám, albicans i non-albicans, a doporučuje se pro použití v klinické praxi. Získali jsme srovnatelné výsledky s použitím sertakonazolu i livarolu.
V tradicích domácí medicíny je místo pro vedení léčby infekcí reprodukčního traktu. Užívání jedné dávky jakéhokoli léku často vyvolává nedůvěru ze strany lékařů i pacientů. Setkali jsme se s tím při předepisování 1 g azithromycinu k léčbě chlamydiové infekce, a to i přes mezinárodní doporučení [7–13] udávající účinnost tohoto antibakteriálního léku na chlamydie. Při srovnávání 5denního průběhu léčby akutní VVC livarolem a jednorázovou dávkou sertakonazolu lékaři a pacienti často preferovali 5denní kúru.
Vaginální čípky livarol (předepsaný 1 čípek na 5 dní), stejně jako vaginální čípky sertakonazol (1 čípek jednou), jsou tedy vysoce účinnými léky pro léčbu akutní VVC u netěhotných žen. Účinnost vaginálních livarolových (ketokonazolových) čípků a vaginálních sertakonazolových čípků v léčbě akutní VVC u netěhotných žen byla srovnatelná. Klinická účinnost livarolu i sertakonazolu byla 89 % v obou skupinách a mikrobiologická účinnost 100 %. Je třeba poznamenat vysokou loajalitu pacientů k užívání léku Livarol kvůli rychlému vymizení příznaků kandidové vaginitidy a dodržování průběhu léčby.
Reference
1. Kira E.F., Uprchlík V.F., Savicheva А.М a další Účinnost a bezpečnost sertakonazolu (zalain) a natamycinu (pimafucin) při léčbě akutní urogenitální kandidózy u žen// Akush. a gin. — 2007. — č. 6 — S.50—53.
2. Prilepská V.N. Genitální kandidóza. Moderní přístupy k léčbě// Akustika. a gin. — 1996. — č. 6 — S.27—30.
3. Savicheva DOPOLEDNE., Sokolovský E.V., Domeika M. Stručný průvodce mikroskopickou diagnózou sexuálně přenosných infekcí. — Petrohrad.
4. Savicheva А.М Diagnostika a léčba urogenitální kandidózy // Obtížný pacient – 2006. – V. 4, č. 9. – S. 28-32.
5. Savicheva DOPOLEDNE., Martikainen Z.M., Abashova E.I. Recidivující urogenitální kandidóza: léčba flukonazolem// Zhurn. porodník a manželky. bol. — 2008. –T. LVI, vydání 1. — S. 41—46.
6. Sokolovský E.V., Savicheva DOPOLEDNE., Domeika M. Sexuálně přenosné infekce: Průvodce pro lékaře. — M., 2006.
7. Kanadské směrnice STD. — Kanada, 1998.
8. European STD Guidelines / Eds. K Radcliffe // AIDS. — 2001. — Sv. 12, Dod. 3.
9. Pokyny pro léčbu pohlavně přenosných infekcí. — Ženeva, WHO, 2001.
10. Monif GRG, Pekař DA Infekční nemoci v porodnictví a gynekologii. 5. vyd. — Londýn, 2004.
11. Mrož SA, Ballard RC, Holmes KK Atlas pohlavně přenosných nemocí a AIDS. — 3. vyd. — Mosby, USA, 2003.
12. Pohlavně přenosné a jiné infekce reprodukčního traktu. Průvodce nezbytným cvičením. — Ženeva, WHO, 2005.
13. Národní směrnice Spojeného království pro pohlavně přenosné infekce a stavy s nimi úzce související. // STI. — 1999. — Sv. 75, dodatek 1.
O autorech / Pro korespondenci
Savicheva Alevtina Mikhailovna, doktor lékařských věd, profesor, vedoucí laboratoř. Mikrobiologický ústav Ruské akademie lékařských věd Výzkumný ústav porodnictví a gynekologie pojmenovaný po DĚLAT. Otta SZO RAMS
Adresa: 199034, Petrohrad, linka Mendělejevskaja, 3
Telefon: (812) 323-75 44-
E-mail: [email protected]
Také k tématu
Radzinsky V.E., Artymuk N.V. Berlev I.V., Volkov V.G., Evtushenko I.D., Karahalis L.Yu., Kukarskaya I.I., Safronova M.M., Zueva G.P., Petrova M.S.