Nevolnost je nepříjemný pocit předcházející zvracení, který je spojen s tím, že si pacient uvědomuje aferentní podněty (včetně zvýšeného tonusu parasympatiku) vstupujících do centra zvracení v prodloužené míše. Zvracení je vypuzení žaludečního obsahu způsobené silnou mimovolní kontrakcí břišních svalů při uvolnění fundu žaludku a dolního jícnového svěrače.
Zvracení je nutné odlišit od regurgitace (regurgitace) žaludečního obsahu, která není doprovázena nevolností a silným stažením břišních svalů. V přítomnosti achalázie nebo syndromu ruminace nebo Zenkerova divertiklu může dojít k regurgitaci nestrávené potravy bez nevolnosti.
Komplikace
Silné zvracení může vést k rozvoji dehydratace a poruchám metabolismu elektrolytů (obvykle metabolická alkalóza a hypokalémie), poměrně vzácně doprovázené rupturami jícnu – částečné (Mallory-Weiss syndrom) nebo úplné (Boerhaave syndrom).
Pokud je vědomí pacienta narušeno nebo chybí, může dojít k vdechnutí (aspiraci) zvratků. Kyselina ve zvratcích může způsobit těžký zánět plic a způsobit aspirační pneumonii.
Dlouhodobé zvracení může vést k podvýživě, hubnutí a poruchám metabolismu.
Etiologie záchvatů nevolnosti a zvracení
Při podráždění centra zvracení dochází k nevolnosti a zvracení. Příčinou mohou být patologie gastrointestinálního traktu (GIT) nebo centrálního nervového systému (CNS), nebo mohou být důsledkem řady systémových onemocnění (viz tabulka Některé příčiny nevolnosti a zvracení).
К nejčastější důvody nevolnost a zvracení zahrnují:
- Gastroenteritida
- Léky nebo nelegální drogy
- Toxiny
К vzácné příčiny nevolnosti a zvracení jsou:
- Syndrom cyklického zvracení
- Syndrom chronické nevolnosti a zvracení
Syndrom cyklického zvracení (SVR) je relativně vzácná porucha charakterizovaná závažnými opakovanými záchvaty zvracení nebo nevolnosti, které se vyskytují v různých intervalech; v období mezi útoky však není možné detekovat žádné strukturální změny. Porucha je nejčastější u dětí (průměrný věk nástupu je 5 let), s tendencí přejít do remise, když stárnou. Cyklické zvracení u dospělých se může vyvinout při chronickém užívání marihuany (konopí) (syndrom kanabinoidní hyperemeze); zvracení lze zmírnit horkou koupelí a odezní, když je užívání marihuany ukončeno.
Syndrom chronické nevolnosti a zvracení je centrálně zprostředkovaný syndrom nebo porucha nervové regulace trávicího systému, vyznačující se nástupem příznaků po dobu nejméně 6 měsíců, včetně posledních 3 měsíců. Nevolnost a/nebo zvracení, které je obtěžující, se objevuje alespoň jednou týdně. Na tuto poruchu by mělo být podezření u pacientů, kteří po rutinním vyšetření (včetně endoskopie horní části gastrointestinálního traktu) nemají žádné známky organického, systémového nebo metabolického onemocnění, které by mohlo vysvětlit symptomy, a u pacientů, u kterých došlo k samovolnému zvracení nebo poruchám příjmu potravy. chování, regurgitace a ruminace (1).
Vybrané příčiny nevolnosti a zvracení
Vybrané příčiny nevolnosti a zvracení
gastrointestinální onemocnění
Zvýšené riziko po chirurgickém zákroku, závažném onemocnění nebo elektrolytové nerovnováze
Zácpa, nadýmání, tympanitida
Často – zvracení se žlučí, přítomnost pooperačních jizev na břišní stěně, kýly
Průzkumný snímek dutiny břišní v horizontální a vertikální poloze
Při vyšetření břicha nejsou zjištěny žádné změny
Zvracení částečně natráveného jídla několik hodin po jídle
Často pozorováno u diabetes mellitus se zvýšenou hladinou glukózy v krvi nebo po operaci břicha
Průzkumný snímek dutiny břišní v horizontální a vertikální poloze
Někdy skenování prázdného žaludku
Mírná nebo střední nevolnost po poměrně dlouhou dobu, někdy zvracení
Žloutenka, nechutenství, celková slabost
V některých případech mírná bolest v oblasti jater
Studium hladiny sérových aminotransferáz, bilirubinu, markerů virové hepatitidy
Perforace vnitřních orgánů nebo jiné stavy doprovázené obrazem „akutního břicha“ (například apendicitida, cholecystitida, pankreatitida)
Silná bolest břicha
Typicky známky peritoneálního podráždění
Toxické účinky (různé)
Typicky jasný anamnestický důkaz
Liší se v závislosti na typu toxinu
Poruchy centrálního nervového systému (CNS).
Závratě a/nebo bolest hlavy
Někdy se mění duševní stav a/nebo fokální neurologické příznaky
CT nebo MRI hlavy
Přetrvávající nevolnost, zvracení a dyspepsie
Obvykle vyžaduje neustálé užívání konopí
K úlevě dochází v horké koupeli nebo ukončením užívání marihuany
Testování moči na přítomnost určitých léků
Krvácení v centrálním nervovém systému
Náhlá bolest hlavy, duševní porucha
Jiné meningeální příznaky
Pokud nejsou změny na CT, lumbální punkce
Postupně se zvyšující bolest hlavy
Časté: meningeální příznaky a duševní poruchy
V některých případech – petechiální vyrážka* způsobená meningokokémií
Zvýšený intrakraniální tlak (např. v důsledku hematomu nebo hmoty)
Bolest hlavy, poruchy duševního stavu
V některých případech fokální neurologické příznaky
Systémové závratě (vertigo), nystagmus, příznaky se zhoršují pohybem
V některých případech – pocit zvonění v uších
Neurologická aura nebo fotofobie, která může někdy předcházet nebo se vyskytovat současně s bolestí hlavy
Často – anamnestické indikace opakovaných podobných záchvatů
U pacientů se stanovenou diagnózou migrény se mohou vyvinout další patologie CNS
CT sken lebky a mozku a lumbální punkce – pokud je povaha patologie nejasná podle jiných studií
Psychogenní poruchy (jako je mentální anorexie a mentální bulimie)
Rozvíjí se ve stresových situacích
Jíst jídlo je považováno za nechutné
Pozdní stadia rakoviny (bez ohledu na chemoterapii nebo střevní obstrukci)
Často – těžká dehydratace
Příznaky přítomnosti diabetes mellitus mohou, ale nemusí být přítomny
Hladiny glukózy, elektrolytů, ketolátek v krevním séru
Vedlejší účinky nebo toxicita léků nebo nelegálních drog
Liší se v závislosti na typu toxinu
Často – jasné anamnestické indikace
Pukavý třes (asterixis)
Často – přítomnost žloutenky při těžkém poškození jater, uremický zápach – při selhání ledvin
Laboratorní testy funkce jater a ledvin
Hladina amoniaku v krvi
Často se vyvíjí ráno nebo po jídle
Absence patologických změn při fyzikálním vyšetření (možné známky dehydratace)
Intenzivní bolest (například z ledvinového kamene)
Liší se v závislosti na příčině
* V některých případech vede silné svalové napětí během zvracení (jakéhokoli původu) k výskytu petechií na horní části těla a obličeje, které mohou připomínat ty způsobené meningokokémií. Při meningokokémii bývá stav pacienta těžký, zatímco stav pacienta s petechiemi v důsledku zvracení je většinou uspokojivý.
Etiologické odkazy
- 1. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, et al: Gastroduodenální poruchy. Gastroenterologie 150(6):1380–1392, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.011
Testování na nevolnost a zvracení
Anamnéza
Historie současné nemoci by měl identifikovat frekvenci a trvání zvracení a jeho vztah k možným vyvolávajícím faktorům, jako jsou léky, nelegální drogy nebo toxiny, poranění hlavy, pohyb (např. v autě, letadle, lodi nebo při zábavě), přítomnost žluči ve zvratcích (hořká chuť), žlutozelená barva) nebo krev (červená nebo ve formě „kávové sedliny“). Důležitými průvodními příznaky jsou bolesti břicha a průjem, doba poslední stolice a plynatosti, přítomnost bolesti hlavy a/nebo závratě (vertigo).
Hodnocení stavu různých systémů je zaměřena na identifikaci známek stavů, které mohou být doprovázeny zvracením, například amenorea a otok mléčných žláz (během těhotenství), polyurie a polydipsie (s diabetem), hematurie a bolesti v laterální oblasti břicha (s urolitiázou).
Minulá anamnéza pomáhá identifikovat stavy, které mohou být doprovázeny zvracením, jako je těhotenství, cukrovka, migrény, onemocnění jater nebo ledvin, rakovina (musí být stanoveno načasování chemoterapie nebo radiační terapie) a předchozí břišní operace (která může způsobit adhezivní obstrukci) ). Je nutné objasnit, jaké léky a látky pacient v poslední době užíval; některé látky nemusí vykazovat toxické účinky po několik dní (například paracetamol, houbové jedy).
Je třeba vzít v úvahu příznaky opakovaného zvracení u ostatních členů rodiny.
Objektivní vyšetření
Při hodnocení vitálních funkcí si všimněte přítomnosti horečky a známek hypovolemie (tachykardie a/nebo hypotenze).
Při celkovém vyšetření je třeba zaznamenat přítomnost žloutenky a kožní vyrážky.
Při vyšetření břicha je třeba dávat pozor na nadýmání a jizvy po předchozích operacích; posoudit povahu peristaltických zvuků (normální, zvýšené); provádět perkuse k posouzení tympanitidy; při palpaci zhodnoťte bolest, známky podráždění pobřišnice (příznak svalové ochrany, ztuhlost, fenomén „rebound pain“ [Shchetkin-Blumbergův symptom]), přítomnost prostor zabírajících formací, zvětšení velikosti orgánů , kýly. Velkou hodnotu mají rektální a transvaginální (u žen) vyšetření, při kterých lze zjistit lokalizaci bolesti, zjistit masové útvary a krevní výtok.
Neurologické vyšetření hodnotí vědomí, přítomnost nystagmu, známky meningismu (ztuhlost krku, Kernigova a Brudzinského symptomatika), oftalmologické symptomy charakteristické pro zvýšený intrakraniální tlak (otok papily zrakového nervu, absence žilní pulzace, paralýza třetího páru lebečních kostí nervy) nebo subarachnidální krvácení (krvácení do sítnice).
Alarmující příznaky
Alarmující jsou následující příznaky:
- příznaky hypovolémie;
- bolest hlavy, ztuhlý krk, poruchy vědomí;
- Peritoneální příznaky
- Nadýmání břicha, těžká tympanitida
Interpretace výsledků
Mnoho příznaků ukazuje na příčinu nebo skupinu příčin (viz tabulka Některé příčiny nevolnosti a zvracení).
Těmto příčinám lze s jistotou přičíst zvracení, které se objeví krátce po užití léků, nelegálních drog, toxinů nebo pohybu u pacienta s normálním neurologickým a břišním vyšetřením, stejně jako zvracení u ženy s prokázaným těhotenstvím a příznivými výsledky vyšetření. S akutním rozvojem zvracení a průjmu u původně prakticky zdravého pacienta a absencí významných změn podle vyšetřovacích údajů je pravděpodobnost infekční gastroenteritidy vysoká; další vyšetření může být odloženo.
Zvracení, ke kterému dochází při přemýšlení o jídle nebo které časově nesouvisí s jídlem, naznačuje psychogenní příčinu a také anamnéza funkční nevolnosti a zvracení u pacienta nebo jeho rodinných příslušníků. Pacient by se měl více ptát na souvislost mezi zvracením a stresujícími událostmi, protože nemusí tuto souvislost vidět nebo dokonce tvrdit, že se během těchto období cítí klidně.
Průzkum
Všechny ženy ve fertilním věku by si měly udělat těhotenský test z moči.
V případě silného zvracení, zvracení trvajícího déle než 1 den nebo přítomnosti známek dehydratace na základě vyšetření je nutné provést další laboratorní vyšetření (zejména zhodnotit obsah elektrolytů, močovinového dusíku, kreatininu, glukózy, vyšetření moči a v některých případech jaterní testy). Pacienti s příslušnými příznaky by měli podstoupit testy odpovídající jejich příznakům (viz tabulka Některé příčiny nevolnosti a zvracení).
Chronické zvracení obvykle vyžaduje tyto laboratorní testy, stejně jako endoskopii horní části gastrointestinálního traktu, rentgen tenkého střeva, vyprazdňování žaludku a studie antroduodenální motility.
Léčba nevolnosti a zvracení
Léčí se zjištěná onemocnění a dehydratace. I při absenci těžké dehydratace by měla být podána intravenózní infuze (1 litr 0,9% fyziologického roztoku; u dětí – v dávce 20 ml/kg tělesné hmotnosti), která často pomáhá zmírnit příznaky. U dospělých jsou účinná různá antiemetika (viz tabulka Některé léky k léčbě zvracení). Výběr jednoho nebo druhého léku závisí na základní příčině a závažnosti zvracení. Obvykle se používá:
- na mořskou nemoc (nemoc z pohybu): antihistaminika a/nebo skopolamin ve formě náplasti;
- Mírné až středně závažné příznaky: prochlorperazin, promethazin nebo metoklopramid
- pro těžké, refrakterní zvracení a zvracení během chemoterapie: antagonisté receptoru 5-HT3, antagonisté receptoru neurokininu-1 (například aprepitant)
Pokud zvracení pokračuje, je nutné předepisovat léky pouze parenterálně nebo sublingválně.
U psychogenního zvracení zahrnuje navázání vztahu důvěry s pacientem pochopení nepohodlí, které zažívá, a spolupráci na zmírnění příznaků, ať už jsou jejich příčinou jakékoli. Je třeba se vyhnout poznámkám jako „jsi v pořádku“ nebo „je to emocionální problém“. Může být provedena krátká zkouška symptomatické terapie antiemetiky. Během dlouhodobého sledování pacienta pomáhají pravidelné následné návštěvy lékaře vyřešit základní problém.