Těhotenství je jednou z důležitých a odpovědných etap v životě ženy. Ve většině případů se jedná o 9 měsíců úzkostného očekávání setkání s vaším dítětem. Během těhotenství však ženské tělo prochází vážnými hormonálními změnami a příjemné emoce mohou jít ruku v ruce s bolestivými a nepříjemnými pocity v různých oblastech těla. Nepříjemné příznaky se mohou objevit i v intimní oblasti. Nepohodlí v pochvě se často projevuje ve formě svědění, pálení, podráždění a otoku. Hlavní věc je, že když se tyto příznaky objeví, chápete, že je nutné co nejdříve zjistit jejich příčinu a odstranit ji, protože existují rizika poškození zdraví plodu. Různé sexuálně přenosné infekce mohou ovlivnit vzhled nepohodlí v perineu. Bohužel během těhotenství je žena náchylná k různým infekčním chorobám. Jak bylo uvedeno výše, porod dítěte způsobuje hormonální změny v těle ženy: zvyšuje se hladina hormonu progesteronu a přirozeně klesá aktivita imunitního systému, což vytváří příznivé podmínky pro exacerbaci chronických infekcí a vznik nových.
Jak nebezpečný je vývoj infekčních onemocnění pochvy a vulvy během těhotenství? Normálně je v těhotenství plod chráněn před různými infekcemi a bakteriemi plodový vak a voda a také hlenová zátka děložního čípku, takže vaše nenarozené miminko je v bezpečí. Přítomnost infekčního onemocnění v těle ženy v zajímavé pozici a nedostatek potřebné terapie může negativně ovlivnit průběh těhotenství. Neléčená infekce může například poškodit membrány, tekutinu obsahující nenarozené dítě i samotný plod. Vysoká je také pravděpodobnost fyzického kontaktu dítěte s infekcí při průchodu porodními cestami. Proto v případě jakéhokoli nepohodlí v intimní oblasti během těhotenství byste se měli poradit s odborníkem.
Na infekci pochvy a vulvy můžete mít podezření podle řady příznaků: bolest, svědění, pálení. Sexuálně přenosné infekce často vyvolávají kolpitidu – zánět sliznice pochvy a vaginální části děložního čípku. Samotná kolpitida často způsobuje nepříjemné pocity v tříslech těhotných žen. Jeho vzhled může být vyvolán nejen sexuálně přenosnými infekcemi, ale také endokrinními nebo chronickými onemocněními, stresem a nedostatkem hygieny. Bakteriální vaginóza může také způsobit nepohodlí. Tato patologie je způsobena snížením počtu laktobacilů ve vagíně, v důsledku toho je jejich místo převzato jinými mikroorganismy, které jsou vždy přítomny ve vagíně, ale v přebytku vedou k rozvoji dysbiózy. Bakteriální vaginóza může probíhat bez příznaků, ale někdy se vyskytuje s klinickými projevy. Obvykle je doprovázen nepohodlím, stejně jako bílým, šedým nebo žlutozeleným poševním výtokem s nepříjemným „rybím“ zápachem. Bakteriální vaginóza také nepříznivě ovlivňuje průběh těhotenství a může vyvolat zánět pánve, předčasný porod, chorioamnionitidu – zánět plodových obalů a infekci plodové vody.
Svědění v intimní oblasti během těhotenství se může objevit při vulvovaginální kandidóze – infekci sliznice vulvy a pochvy kvasinkovitými houbami rodu Candida. Stojí za zmínku, že první epizoda výskytu vulvovaginální kandidózy se vyskytuje během těhotenství. To je způsobeno změnami hormonálních hladin a sníženou imunitou. Kromě nepohodlí v oblasti třísel, svědění a pálení je toto onemocnění charakterizováno: mírnou hyperémií, bílým a hustým výtokem jako tvaroh, kyselým zápachem z pochvy, bolestí při pohlavním styku a močení. Svědění a pálení však nejsou vždy příznaky vážných patologií. Někdy se může objevit nepohodlí v důsledku používání špatně zvoleného spodního prádla nebo mýdla s agresivním pH. Pokud máte pocit nepohodlí v tříslech, měli byste se poradit s odborníkem. Specialista může provést vyšetření, shromáždit anamnézu a v případě potřeby předepsat laboratorní a/nebo jiná diagnostická vyšetření. To vše pomůže stanovit diagnózu a vybrat individuální léčebný režim.
Abyste zabránili vzniku nepříjemných pocitů v intimní oblasti a nezkazili příjemný čas čekání na dítě, musíte dodržovat preventivní doporučení.
- Je nutné provádět vnější hygienu intimní oblasti. Norma je 2krát denně – ne více a ne méně. Časté mytí může vést k „přesušení“ pokožky a sliznic intimní oblasti a nedostatečná hygiena může vést k rozvoji různých zánětů. Neměli byste si sami oplachovat vagínu, pokud vám to nedoporučí odborník ve vašem konkrétním případě.
- Vyberte si kvalitní čisticí prostředek. Ideálně by se mělo jednat o hypoalergenní přípravek, který je dermatologicky testován, obsahuje kyselinu mléčnou a složky pečující o pokožku pohlavních orgánů. Epigen Intim Gel je ideální pro každodenní hygienu v oblasti třísel v těhotenství a po porodu. Gel Epigen Intim obsahuje ve svém složení aktivované kyseliny glycyrrhizové a mléčné. Jeho pH je mírně kyselé, což odpovídá normální acidobazické rovnováze pokožky intimní oblasti. Přípravek pomáhá eliminovat nepohodlí (podráždění) v důsledku nošení slipových vložek nebo nepříliš pohodlného spodního prádla. Má velmi příjemnou vůni a při neustálém používání pomáhá neutralizovat nepříjemné pachy v intimní oblasti.
- Odmítněte syntetické spodní prádlo ve prospěch přírodních tkanin. Bavlněné kalhotky nevytvářejí „skleníkový efekt“, zvláště v horkém počasí.
Léčba nepohodlí v intimní oblasti se bude lišit. Diagnóza onemocnění ovlivní volbu terapie. Sprej Epigen Intim lze zařadit do komplexní léčby onemocnění doprovázených nepohodlím – nespecifická kolpitida (vaginitida), bakteriální vaginóza, soor, herpes.
cholestáza těhotenství je variantou gestační dermatózy způsobené idiopatickou intrahepatální stagnací žluči. Projevuje se jako svědění kůže, zežloutnutí kůže, dyspeptické příznaky, zesvětlení stolice, ztmavnutí moči. Diagnostikováno na základě údajů o hladině žlučových kyselin, bilirubinu, jaterních enzymů, faktorů hemostázy, podpořených výsledky ultrazvuku jater. K léčbě se používá kyselina ursodeoxycholová, hepatoprotektory, choleretika, antihistaminika, vitamín-minerální komplexy, enterosorbenty a detoxikační terapie.
ICD-10
O26.6 Poškození jater během těhotenství, porodu a poporodního období
- Příčiny
- Patogeneze
- Klasifikace
- Příznaky cholestázy v těhotenství
- Komplikace
- diagnostika
- Diferenciální diagnostika.
- Lékařská terapie
- Dieta
- dodávka
Přehled
Prevalence cholestázy v těhotenství (recidivující cholestatická jaterní žloutenka, gestační svědění) se pohybuje od 0,1 % do 2 %. Nejčastěji je nemoc detekována v Bolívii, Chile, Skandinávii, Číně a na severních územích Ruska. Patologie je často familiární povahy. Pravděpodobnost rozvoje gestační cholestázy se zvyšuje u žen, které před těhotenstvím užívaly estrogen-gestagenní perorální antikoncepci a antibiotika. Riziková skupina zahrnuje také pacienty s intolerancí makrolidů, erytromycinů, gastrointestinální patologií a endokrinními chorobami. Riziko recidivy porodnické žloutenky při opakovaném těhotenství dosahuje 60–80 %.
Příčiny
Etiologie gestačního svědění není dosud definitivně stanovena. Vzhledem k tomu, že onemocnění je spojeno s těhotenstvím a často se projevuje u více žen ze stejné rodiny, hrají hlavní roli v jeho rozvoji pravděpodobně hormonální změny u predisponovaných pacientek. Specialisté v oboru porodnictví zvažují hlavní předpoklady pro výskyt cholestázy během těhotenství:
- Zvýšená koncentrace estrogenu. Do konce těhotenství se hladina estrogenních hormonů zvýší více než 1000krát. Estrogeny vazbou na receptory hepatocytů zvyšují syntézu cholesterolu, čímž mění složení žluči. Pod jejich vlivem dochází i u těhotných žen k nerovnováze žlučových kyselin: klesá koncentrace kyseliny deoxycholové a chenodeoxycholové a zvyšuje se obsah kyseliny cholové. V důsledku snížení aktivity jaterních transportních proteinů se hladina žlučových kyselin ve žluči snižuje, a proto se zvyšuje jejich průtok do krve. Změny jsou výraznější při vysokém hyperestrogenismu, charakteristickém pro vícečetná těhotenství.
- Zvýšená citlivost na estrogen. Ke změně koloidní rovnováhy žluči dochází u všech těhotných žen, ale jen u některých se rozvine klinicky výrazná cholestáza se svěděním kůže. S největší pravděpodobností je to způsobeno genetickými abnormalitami, které mění citlivost jaterních buněk a žlučových tubulů na estrogenní hormony nebo ovlivňují aktivitu enzymových systémů, které zajišťují syntézu a transport žlučových kyselin. Potvrzením dědičného charakteru gestační cholestázy je výrazně častější průkaz tkáňových antigenů HLA-A31, HLA-w16, HLA-B8 u těhotných žen s porodní žloutenkou a jejich příbuzných.
Dalším faktorem přispívajícím k narušení odtoku žluči a zvýšení množství žlučových kyselin v krevní plazmě je účinek progesteronu. Progestiny mají relaxační účinek na vlákna hladkého svalstva, což vede ke zhoršení motility žlučníku a žlučových cest, zvýšení intrahepatální stagnace žluči. Zpomalením střevní motility se navíc naruší zpětné vstřebávání žlučových kyselin, prohloubí se jejich nerovnováha.
Patogeneze
Mechanismus výskytu cholestázy u těhotných žen je způsoben dráždivým účinkem na kožní receptory žlučových kyselin, jejichž koncentrace v krvi se zvyšuje při intrahepatální stagnaci žluči. Hlavní patofyziologickou složkou hepatocelulární cholestázy je snížení fluidity bazolaterální a o něco méně často kanalikulární membrány. Permeabilita buněčné membrány je narušena v důsledku nedostatečnosti hepatobiliárního transportu v důsledku vrozeného selhání transportních proteinů a zvýšení koncentrace cholesterolu v důsledku působení estrogenů.
Tyto faktory snižují aktivitu S-adenosylmethylsyntetázy a inhibují syntézu S-ademetioninu. V důsledku toho se dále destabilizuje průběh biochemických procesů v hepatocytech, hepatocelulární membrány ztrácejí fosfolipidy, snižuje se aktivita Na-K-ATPázy a dalších transportních proteinů, zásoby hlavních detoxikačních látek (glutathion, taurin, další thioly a sulfáty ) pokles, který způsobí buněčnou cytolýzu s dalším vstupem toxických složek do krve. Typický klinický obraz onemocnění a jeho komplikací tvoří cholémie a zvýšená hladina bilirubinu v krvi, vliv metabolitů na hepatocyty a žlučové tubuly a nedostatek žluči v lumen střeva.
Klasifikace
Při systematizaci forem intrahepatální gestační cholestázy odborníci v oboru gastroenterologie a hepatologie zohledňují povahu změn biochemických parametrů a závažnost onemocnění. Příznivější prognózou je parciální bilirubinová varianta poruchy s poruchou syntézy a sekrece převážně bilirubinu při zachování metabolismu zbývajících složek žluči. U parciální cholestázy cholestázy u těhotných žen, která představuje největší nebezpečí pro ženy a děti, dochází při běžném transportu ostatních složek ke zhoršení vstřebávání nebo sekrece žlučových kyselin. Při výběru taktiky pro doprovod těhotenství je důležité vzít v úvahu závažnost onemocnění:
- Mírný stupeň. Svědění kůže je mírné. Aktivita transamináz je zvýšena 2-3x, zvýšen obsah alkalické fosfatázy a gama-glutamyltranspeptidázy. Neexistují žádné další klinické nebo laboratorní příznaky poruchy. Riziko porodnických komplikací je minimální a těhotenství může být prodlouženo.
- Průměrný stupeň. Silné svědění kůže. Aktivita ALT a AST je zvýšena 3-6krát, koncentrace cholesterolu, alkalické fosfatázy a GGTP jsou zvýšeny a indikátory hemostázy jsou narušeny. Ultrazvuk dokáže detekovat žlučový kal. Nejčastější forma onemocnění s možnou fetoplacentární insuficiencí a retardací vývoje plodu.
- Velký stupeň. Kromě svědění kůže a výrazného zvýšení aktivity enzymů jsou zaznamenány laboratorní známky zvyšující se koagulopatie a klinické příznaky gastroenterologických poruch. Vzhledem k vysoké pravděpodobnosti komplikovaného průběhu až úmrtí plodu se doporučuje předčasné ukončení těhotenství.
Příznaky cholestázy v těhotenství
Obvykle se onemocnění vyskytuje ve 36-40 týdnech těhotenství, méně často na konci 2. trimestru. Porucha se nejprve projevuje jako kožní příznaky. Těhotná žena pociťuje svědění různé intenzity, od mírného až po bolestivé. Svědění je primárně lokalizováno v oblasti dlaní a chodidel, poté se šíří do zad, břicha a dalších částí těla a stává se generalizovaným. Na kůži mohou být detekovány oblasti exkoriace (škrábání) komplikované sekundárním hnisavým procesem.
Nekonzistentním příznakem cholestázy je žloutenka, která se objevuje 1-2 týdny po vzniku pocitů svědění, doprovázená ztmavnutím moči a zesvětlením stolice. V závažných případech se objevují stížnosti na nevolnost, říhání, pálení žáhy, ztráta chuti k jídlu, tíže v epigastriu, tupá bolest v pravém hypochondriu a vzácně zvracení. Těhotná žena se stává letargickou, apatickou a inhibovanou. Nemoc odezní sama 7-15 dní po narození.
Komplikace
Cholestáza u těhotných obvykle neslouží jako kontraindikace pro pokračování těhotenství, ale ve středně těžkých a těžkých případech na ni působí nepříznivě. Při déletrvající cholémii je prudce narušen energetický metabolismus, zvyšuje se hypoxie a dochází k cytotoxickému účinku, který vede k fetoplacentární insuficienci, opožděnému vývoji plodu a zvýšení perinatální mortality na 4,7 %. Při recidivující cholestáze je prenatální úmrtí plodu pozorováno 4krát častěji než u normálního těhotenství. Až u 35 % porodů se narodí nedonošené dítě se známkami hypoxie.
Při cholestatické jaterní žloutence těhotných žen je předčasný porod pozorován v 12-44% případů, častěji je diagnostikován syndrom respirační tísně a mekonium je detekováno v plodové vodě. V důsledku nedostatečného vstřebávání vitaminu K dochází k rozvoji poruch hemostázy. V důsledku toho se zvyšuje riziko porodnického koagulopatického krvácení a diseminované intravaskulární koagulace.
Zvýšená pravděpodobnost poporodní endometritidy. Gestační svědění má tendenci se opakovat během následujících těhotenství při užívání kombinované perorální antikoncepce. Dlouhodobě takoví pacienti častěji trpí cholelitiázou, cholecystitidou, nealkoholickými formami hepatitid, jaterní cirhózou a chronickou pankreatitidou.
diagnostika
Vzhledem k tomu, že svědění a žloutnutí kůže se zjišťuje nejen u cholestázy těhotných žen, ale také u řady kožních, infekčních a somatických onemocnění, je úkolem diagnostického vyhledávání vyloučit příznaky charakteristické pro jiné poruchy, které by mohly vzniknout nebo se zhoršit. během těhotenství. Doporučený plán vyšetření u pacientek s podezřením na cholestázu v těhotenství zahrnuje následující laboratorní a instrumentální metody:
- Stanovení hladiny žlučových kyselin. Studie je považována za screeningovou a umožňuje detekci cholestázy v preklinickém stadiu u predisponovaných těhotných žen. Na pozadí celkového zvýšení koncentrace sérových žlučových kyselin byl zvýšen obsah kyseliny cholové a snížena hladina kyseliny chenodeoxycholové.
- Jaterní testy. Markery intrahepatální cholestázy jsou mírné zvýšení obsahu přímého bilirubinu, α- a β-globulinů, triglyceridů a β-lipoproteinů. Cholesterol je jasně zvýšený. Hladiny albuminu jsou mírně sníženy. Dochází ke zvýšení aktivity alkalické fosfatázy, GGHT, ALT, AST a 5′-nukleotidázy.
- Hemostasiogram. Středně těžký a těžký průběh onemocnění je charakterizován změnami hemostatického systému s prodloužením aPTT a protrombinového času.
- Ultrazvuk jater a žlučových cest. Játra těhotné ženy mají normální rozměry a homogenní echostrukturu. Může dojít ke změně akustické hustoty jaterní tkáně a ke vzniku žlučového kalu. Žlučník je často zvětšený, intrahepatální žlučovody jsou dilatované a echogenita jejich stěn je zvýšená.
Diferenciální diagnostika.
Gestační cholestáza se odlišuje od ostatních dermatóz těhotných žen, akutní tuková hepatóza během těhotenství, HELLP syndrom, pozdní gestóza, virová hepatitida, cholelitiáza, poléková cholestatická žloutenka, rakovina jater, dědičné jaterní patologie (hemochromatóza, Konovalov-Wilsonova choroba, Bylerův syndrom ) a další nemoci. Infekční mononukleóza a cytomegalovirová infekce jsou vyloučeny. Podle indikací pacienta konzultuje dermatolog, infekční specialista, gastroenterolog, hepatolog, toxikolog, onkolog.
Léčba cholestázy v těhotenství
Lékařská terapie
Při provázení žen s těhotenskou žloutenkou je vhodnější očekávaný management s pečlivým sledováním laboratorních parametrů a stavu plodu. Hlavním terapeutickým cílem je odstranit příznaky stáze žluči, které negativně ovlivňují tělo dítěte. Léčebný režim závisí na závažnosti gestační cholestázy a obvykle zahrnuje použití léků, jako jsou:
- Ursodeoxycholová kyselina. Droga ovlivňuje klíčové články v patogenezi a je hlavní v léčbě poruchy. Pro svou vysokou hydrofilitu účinně chrání žlučové cesty před působením hydrofobních žlučových kyselin a stimuluje vylučování hepatotoxických složek žluči. Bezpečné pro plod.
- Hepatoprotektory a choleretika. Látky ovlivňující stav jaterních buněk a sekreci žluči mohou snížit riziko poškození hepatocytů, zlepšit jejich fungování a snížit překrvení žlučového systému.
Při generalizovaném svědění se využívá rychlého zvýšení laboratorních parametrů, zejména průkaz vysoké cholémie, enterosorbenty a detoxikační terapie (hemosorpce, plazmaferéza) k odstranění látek z těla vyvolávajících pocity svědění. U všech forem onemocnění je účinné užívání antioxidantů (kyselina askorbová, vitamin E). Na zmírnění svědění je možné předepsat antihistaminika. Použití systémových glukokortikosteroidů je omezeno kvůli možným toxickým účinkům na plod.
Dieta
Léková terapie cholestázy je kombinována s úpravou stravy. Doporučuje se doplnit jídelníček těhotné o proteinové produkty (kuřecí, hovězí, telecí maso), vlákninu, vitamíny rozpustné v tucích, kyselinu listovou a linolovou a omezit konzumaci tučných, kořeněných a smažených jídel.
dodávka
Při mírné až střední závažnosti onemocnění končí těhotenství přirozeným porodem ve fyziologické době. Pokud dojde k cholestáze s intenzivní žloutenkou, cholémie se blíží 40 mmol/l, hrozí ohrožení života plodu, časný porod se provádí v období 36 týdnů. Císařský řez se provádí, když hrozí nebo již začala asfyxie plodu, případně jsou zjištěny jiné porodnické indikace.
Prognóza a prevence
Příznivý gestační výsledek je s největší pravděpodobností s mírnou a středně těžkou cholestázou těhotenství. V těžkém případě se prognóza zhoršuje, zvláště pokud se porucha projeví ve druhém trimestru. Preventivně se pacientkám, které v předchozím těhotenství prodělaly cholestatickou žloutenku, mají toto onemocnění v dědičné anamnéze nebo mají více plodů, doporučuje včasná registrace na prenatální poradně, pravidelné prohlídky u porodníka-gynekologa, běžná konzultace s ošetřujícím lékařem. gastroenterolog a screeningový krevní test na žlučové kyseliny.
1. Cholestatická hepatóza těhotných žen: patogeneze, klinické příznaky, léčba/ Deryabina N.V., Ailamazyan E.K., Voinov V.A.// Journal of porodnictví a ženských nemocí. – 2003.
2. Klinická a diagnostická kritéria pro hodnocení závažnosti cholestatické hepatózy těhotných žen / Zhestkova N.V., Radchenko V.G., Tumasova Zh.N. // Journal of porodnictví a ženských nemocí. – 2015.
3. Onemocnění jater u těhotných žen, principy léčby / Ibadildin A.S., Sharunov G.I., Buiraev K.M. // Bulletin Kazašské národní lékařské univerzity. – 2013.
4. Eferentní terapie cholestatické hepatózy těhotných žen: Abstrakt disertační práce/ Zhestkova N.V. – 2007.