Trauma močového měchýře: příznaky, diagnostika, léčba u dětí a dospělých

Neurogenní syndrom močového měchýře u dětí je stav spojený s poruchou močení v důsledku neurologického onemocnění. V závislosti na formě poruchy močení může dítě obtěžovat jak obtížné močení, tak různé typy inkontinence moči. Poruchy fungování močového měchýře jsou spojeny s porušením regulace močení vyššími nervovými strukturami.

Informace v článku jsou pouze orientační. Prosím, neléčte se sami. Pouze váš ošetřující lékař může stanovit přesnou diagnózu a zvolit správnou léčbu.

Klasifikace

Neurogenní syndrom močového měchýře se může vyskytovat v různých formách, od mírných až po těžké. Příznaky lze rozdělit do tří skupin v závislosti na poruše regulace močového měchýře:

• Hyporeflexní. V tomto případě dochází k normálnímu hromadění moči v močovém měchýři, ale kvůli nízkému tonu svalových struktur nemusí dojít k úplnému vyprázdnění močového měchýře. Nejtěžší formy jsou charakterizovány úplnou retencí moči.
• Hyperreflexivní. Při tomto typu progrese dochází k častému močení v malých porcích. Příčinou je hyperexcitabilita nebo hyperaktivita struktur močového měchýře, která brání dítěti hromadit průměrný nebo maximální objem moči. Tato forma je nejvíce vyčerpávající, a to jak pro dítě, tak pro jeho rodiče.
• Areflexivní. Moč se v měchýři hromadí normálně, ale chybí reflexní aktivita měchýře, což se projeví neschopností měchýře vyprázdnit. Tato forma je nejtypičtější pro vrozená onemocnění nervového systému.

Výše uvedená klasifikace nezahrnuje všechny poruchy močení u dětí. Existují také formy, které jsou poměrně vzácné, ale ne méně závažné:

• Inkontinence při smíchu. Typické pro děti školního věku. Je extrémně vzácné, aby tento stav přetrvával i po pubertě. Tento stav je charakterizován mimovolním močením během „zvonivého smíchu“. Vyžaduje se komplexní vyšetření a multidisciplinární přístup.
• Plachý močový měchýř nebo paruréza. Stav je charakterizován strachem a neschopností močit na veřejnosti, na neznámých místech, na veřejných toaletách, mimo domov. Závažnost se pohybuje od mírné až po extrémně závažnou, kdy se u osoby rozvine psychogenní retence moči. Je nutná konzultace s dětským psychologem a psychiatrem.

Příčiny

Rozvoj neurogenního močového měchýře u dětí je nejčastěji spojen s poruchou regulace procesu močení nervovým systémem (mozkem a míchou). U novorozených dětí tedy není pomočování vědomě kontrolováno a probíhá na reflexní úrovni. Dítě po čase pocítí nutkání močit, naučí se ovládat pánevní bránici a břišní svaly a zhruba do 2 let věku si vyvine schopnost samostatného vyčůrání se do nočníku nebo záchodu. U výše popsaných stavů dochází k narušení regulace různých fází pomočování, což se projevuje porušením zrání pomočování.

Důvody jsou různé

• prožívaný stres,
• zranění, která způsobila poruchy ve fungování nervového systému,
• viry a infekce,
• opožděné zrání mozkových struktur odpovědných za proces močení
• onemocnění páteře,
• patologie mozku,
• patologie míchy,
• patologie autonomního nervového systému,
• nádory nervového systému
• vrozená onemocnění močového systému,

Jak můžete vidět ze seznamu, příčiny neurogenního močového měchýře jsou spojeny s narušením fungování nervového systému. Proto, když se objeví první příznaky onemocnění, musí být dítě ukázáno lékaři.

Příznaky

Hlavní příznaky neurogenního močového měchýře jsou příznaky ukládání moči a vyprazdňování. Při poruše akumulace moči dochází k častému močení, inkontinenci moči a falešnému nutkání na močení. V případě porušení vyprazdňování močového měchýře – v extrémních případech dochází k úplné retenci moči, v jiných případech – potřeba namáhání, neúplné vyprázdnění močového měchýře, slabý tlak proudu, dlouhé čekání na začátek močení.

• Únik moči. Dítě zažívá nekontrolované vyprazdňování močového měchýře. To se může stát jak v noci, tak ve dne. Na množství moči v takových případech nezáleží – i malé množství způsobuje utrpení.
• Náhlé nutkání močit. Dítě běží na záchod náhle, jeho nutkání je naléhavé a neovladatelné.
• Velké množství výletů na toaletu. Dítě má nutkání močit příliš často, více než 9-11krát denně.
• Potíže s močením. Dítě si stěžuje na bolest nebo musí vyvinout další úsilí k vyprázdnění močového měchýře. Při vyprazdňování močového měchýře je proud moči přerušovaný nebo tenký a slabý. Dítě si stěžuje na pocit těžkosti nebo neschopnost úplně vyprázdnit močový měchýř.

Kterýkoli z uvedených příznaků může naznačovat přítomnost patologie a potřebu léčby, takže pokud se objeví, musíte se okamžitě poradit s lékařem – léčba dysfunkcí jakékoli závažnosti je nejúčinnější v počátečních stádiích.

diagnostika

Pokud existuje podezření na jednu z forem neurogenního močového měchýře, provádí se komplexní diagnostika těla dítěte. Pravděpodobnost dědičného onemocnění je objasněna provedením průzkumu o případech podobných problémů mezi blízkými příbuznými. Vyšetření provádí několik lékařů:

• dětský lékař,
• urolog,
• nefrolog,
• neurolog,
• psycholog.

Kromě toho jsou obvykle vyžadovány laboratorní testy:

• všeobecné a biochemické krevní testy,
• analýza moči
• bakteriologické vyšetření moči,

Aby bylo možné plně porozumět klinickému obrazu, může lékař odeslat dítě na několik vyšetření. Některé z nich bude nutné absolvovat, jiné předepisují specialisté v závislosti na konkrétním případu.

• Ultrazvuk ledvin a močového měchýře,
• Komplexní urodynamická studie,
• endoskopické vyšetření,
• mikční cystografie,
• nefroscintigrafie,
• EEG,
• intravenózní/mikční urografie,
• Echo-EG,
• rentgen,
• počítačová tomografie/magnetická rezonance ledvin a mozku,

Pravděpodobně si také budete muset vést deník močového měchýře, zaznamenat si množství tekutin, které vypijete, kolikrát jdete na toaletu a množství, které vymočíte.

U každého malého pacienta lékař pomocí řady vyšetření určí formu poruchy močení a objektivní charakteristiku příznaků a předepíše potřebnou léčbu.

terapie

Léčba neurogenního močového měchýře vyžaduje komplexní přístup a skládá se z několika základních prvků.

• Obecné akce. Nemocným dětem je potřeba zajistit zdravý režim s 1-2 hodinami spánku a procházkami na čerstvém vzduchu. Pacienti by měli být chráněni před stresem a šoky a několik hodin před spaním by se měli vyvarovat aktivních her, pomůcek a pití velkého množství tekutin. Je důležité dodržovat pravidelné intervaly mezi návštěvami toalety a nepřeplňovat močový měchýř.
• Fyzioterapie. Ke zlepšení stavu může být dětem předepsána biofeedback terapie, magnetoterapie, elektrická stimulace, ultrazvuk, tepelná nebo laserová terapie. Fyzioterapeutické metody lze předepisovat buď samostatně, nebo v kombinaci.
• Cvičební terapie. Pro účinnou léčbu neurogenního močového měchýře mohou být předepsány kurzy terapeutického cvičení, především související s prací pánevních svalů na ovlivnění struktur močového systému.
• Psychoterapie. Pokud je dysfunkce močového ústrojí spojena se stresem nebo psychickými problémy, doporučuje se dítěti absolvovat psychoterapii společně s rodiči, kteří jsou informováni o komunikačních metodách, které pomáhají zlepšit psychický stav dítěte.
• Léčba drogy. Lékař může předepsat různé skupiny léků k léčbě neurogenního močového měchýře. V závislosti na průběhu onemocnění může lékař předepsat anticholinergní terapii Podle uvážení specialisty může být terapie doplněna o další typy léků. Přísně se nedoporučuje předepisovat si léky.
• Metody katetrizace močového měchýře. Ke kompenzaci poruch močení ve formě retence, kdy není možnost ovlivnění postižených oblastí nervového systému, se používají metody katetrizace močového měchýře. Jednou z hlavních a nejbezpečnějších metod je metoda periodické katetrizace. Bezpečnost této metody je prokázána a její použití pomáhá výrazně zlepšit kvalitu života dětí, které nejsou schopny samostatně močit.
• Chirurgická intervence. V určitých závažnějších případech dysfunkce močového měchýře lze použít chirurgické techniky. Jedná se o velmi závažné metody terapie, proto musí být uvedeny jasné indikace k chirurgické léčbě s přihlédnutím k neúčinnosti předchozích metod terapie.

*Sturm RM, Cheng EY., Management dětského neurogenního močového měchýře, Curr Bladder Dysfunct Rep. 2016;11:225-233. doi:10.1007/s11884-016-0371-6, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4992015/
**Klinické pokyny Evropské urologické společnosti, 2019, sekce „Neurologie“ // Pokyny EAU. Neuro-urologie. Edn. prezentováno na výročním kongresu EAU Barcelona 2019. ISBN 978-94-92671-04-2.)https://uroweb.org/guideline/neuro-urology/

Autor

Artem Valerievich Bershadsky

Urolog, kandidát lékařských věd.

Datum zveřejnění: 08. listopadu 2022

Datum revize: 11. července 2023

Fistula močového měchýře je vytvořený trakt, který spojuje močový měchýř s blízkými orgány (vagina nebo střeva) a kůží. Jedná se o patologický stav, který je charakterizován pravidelným uvolňováním moči do komunikujícího orgánu a neustále se opakujícími infekčními procesy močového měchýře, močovodu a močové trubice. Genitourinární píštěle se vyznačují dlouhým průběhem, negativně ovlivňují fyzický a psycho-emocionální stav pacienta, vedou k invaliditě a vyvolávají problémy ve fungování střev a genitourinárního systému.

Fistula močového měchýře se může vyvinout z různých důvodů a klasifikace onemocnění závisí na tom:

• Porodnické píštěle močového měchýře. Mají výhradně traumatický charakter a mohou se tvořit na pozadí komplikovaného porodu, operací z gynekologické indikace, aplikace porodnických kleští během porodu nebo vnitřních ruptur.
• Chirurgický. Fistula močového měchýře se může vytvořit v důsledku operací prováděných na orgánech močového a reprodukčního systému. A provokujícími faktory takové komplikace jsou komprese orgánů, příliš dlouhé držení svorek na orgánových tkáních. Příčinou chirurgické genitourinární píštěle je zhoršený průtok krve v tkáních a jejich nekróza. Mohou se objevit v prvních hodinách pooperačního období nebo být pozdní komplikací.
• Traumatický. Tato skupina zahrnuje jakoukoli píštěl močového měchýře, pokud je vytvořena v důsledku traumatu, ale nikoli operace nebo lékařské manipulace.
• Zánětlivé. Pokud má onemocnění močového měchýře zánětlivé, infekční povahy dlouhý průběh a jeho léčba není prováděna ve správném množství, pak se v důsledku strukturálních změn v tkáních v patologickém ohnisku vytvoří píštěl.
• Postradiační. Viz komplikace radiační terapie, která je předepsána jako léčba maligního novotvaru diagnostikovaného v pánevních orgánech. Tento typ píštěle močového měchýře se může vytvořit ihned po ukončení terapie nebo jako pozdní komplikace.

Fistula močového měchýře je také klasifikována podle kombinací cest: veziko-genitální, uretro-vaginální, veziko-uretrální a další. Samostatně se uvažuje vnitřní (píštěl z močového měchýře má vývod do dutiny břišní), vnější (píštěl zasahuje až ke kůži) a kombinované.

Existují také vrozené a získané píštěle močového měchýře. První z nich jsou malformací nitroděložního vývoje plodu – dochází k neúplnému srůstu močového vývodu.

Příznaky píštěle močového měchýře u žen a mužů

Fistula močového měchýře má poměrně jasný klinický obraz a příznaky závisí na tom, jaký typ onemocnění se vyvíjí:

• Venkovnípíštěl močového měchýře. Diagnostikují se velmi snadno, protože výstupní otvor je na kůži – je viditelný i pro samotného pacienta. Kolem vývodu se nutně vyvíjí zánětlivý proces s odpovídajícími příznaky: kůže zčervená, je horká na dotek a bolestivá při palpaci. Pokud je vnější píštěl močového měchýře dlouhá a tortuozita, pak se zánětlivý proces šíří do okolních tkání, což je doprovázeno tvorbou abscesů a flegmonů s hnisavými dutinami.
• Vesicovaginální. Taková píštěl v močovém měchýři se tvoří u žen, jejími příznaky jsou neustálý tekutý výtok z pochvy, chronická cystitida (zánět močového měchýře), kolpitida (zánět pochvy) a cervikální eroze. Příznaky píštěle v močovém měchýři u žen zahrnují menstruační nepravidelnosti a úplnou nebo částečnou absenci močení v důsledku úniku moči přes vagínu.
• Vesico-adnexa. Takové píštěle v močovém měchýři se tvoří u ženy, příznaky jsou silná bolest, závažné známky intoxikace (nevolnost, zvracení, závratě, dysfunkce střev). Tato píštěl močového měchýře se vyvíjí rychle, příznaky jsou vždy intenzivní a to vyžaduje okamžitou léčbu v nemocničním prostředí.
• Vesicointestinální. Tento typ píštěle močového měchýře se vyskytuje u mužů a žen a projevuje se výtokem z konečníku (tenký, vodnatý), častým močením s bolestí, přítomností částic výkalů v moči a neustálými infekcemi močového měchýře.

Fistula močového měchýře u mužů a žen má pouze závažné příznaky, což velmi usnadňuje diagnostiku. Ve Výzkumném ústavu urologie a intervenční radiologie pojmenovaný po. N.A. Lopatkin provádí úplné vyšetření a teprve poté je předepsána léčba – to je nezbytné pro pozitivní dynamiku a prevenci invalidity pacienta.

Diagnostika a léčba píštěle močového měchýře

Fistula v močovém měchýři u žen je diagnostikována nejen podle příznaků, ale také při standardním gynekologickém vyšetření. Pokud jsou průchody malé, jsou diagnostikovány viditelným únikem moči do pochvy a při vyšetření pomocí specula je viditelná velká píštěl močového měchýře. Fistuly močového měchýře u mužů a žen jsou také diagnostikovány pomocí:

• laboratorní testy vaginálního nebo análního výtoku;
• ultrazvukové vyšetření pánevních orgánů;
• sigmoidoskopie – diagnostikuje se píštěl močového měchýře s vývodem do střevního traktu.

Pokud se potvrdí diagnóza „píštěl močového měchýře“, lékař předepíše fistulografii – metodu kontrastního výzkumu, která je nezbytná k objasnění velikosti výstupu a délky píštěle močového měchýře u mužů a žen. Při podezření na maligní proces bude nutná biopsie – odebrání fragmentu patologicky změněné tkáně k dalšímu histologickému vyšetření v laboratoři.

Léčba ve Výzkumném ústavu urologie, urologie a intervenční radiologie pojmenovaný po. N.A. Lopatkina je jmenována individuálně. Pokud je diagnostikována malá píštěl močového měchýře, lékaři se snaží dosáhnout zotavení konzervativní terapií. Léčba zahrnuje:

• instalace Foleyho katétru;
• předepisování antibakteriálních léků;
• použití uroseptik;
• pravidelné umístění tamponů s mastmi do pochvy u žen.

Tato léčba píštěle močového měchýře dává pozitivní výsledky pouze u 3 % pacientů. Lékaři neustále sledují stav pacienta a pokud se píštěl močového měchýře neuzavře do 2 měsíců, uchýlí se k chirurgickému zákroku.

Fistuloplastika je chirurgický způsob léčby, kdy je píštěl močového měchýře zcela sešita. Nejprve se ošetří zánět (pokud existuje), poté chirurg vyřízne veškerou tkáň se strukturálními změnami v oblasti patologického průběhu. Operace pro léčbu píštěle močového měchýře u mužů se provádí pomocí přístupu přes perineum nebo lze použít transvaginální (u žen).

Operace pro léčbu píštěle močového měchýře ve Výzkumném ústavu urologie a intervenční radiologie pojmenované po. N.A. Lopatkinova operace se provádí minimálně invazivní metodou, takže pooperační období je krátké. Pacient je propuštěn k další ambulantní léčbě, která v případě potřeby zahrnuje užívání antibakteriálních léků a léků proti bolesti. Pacient dostává standardní doporučení – snížit nebo omezit fyzickou aktivitu, absolvovat pravidelná kontrolní vyšetření v ambulanci.

Fistula močového měchýře má příznivou prognózu, pokud je léčba zahájena včas a vyskytuje se v klinickém prostředí. Po úplném uzdravení se pacient může vrátit do plnohodnotného aktivního života, stačí mu absolvovat preventivní prohlídky u urologa a dodržovat všechna jeho doporučení.

Pobočky a oddělení, kde se léčí píštěl močového měchýře

MRRC pojmenované po. A.F. Tsyba

• Oddělení chirurgické a konzervativní léčby radiačních poranění se skupinami rekonstrukční plastické chirurgie a paliativní péče přednosta – kandidát lékařských věd V.A. Korotkov