Vulvovaginální kandidóza (VVC) je jedno z nejčastějších infekčních a zánětlivých onemocnění v porodnické a gynekologické praxi, způsobené oportunními houbami rodu Candida, hlavně C. albicans [11]. Nicméně infekce (asi 15%) způsobené jinými druhy, jako je C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilóza, C. kefír a C. lusitaniae [7, 9, 11]. Podle výzkumných údajů tyto druhy Candida jsou součástí normální mikroflóry poševní sliznice a jsou přítomny u 20–80 % zdravé dospělé ženské populace s klinickými projevy u 10 % pacientek během menopauzy, 5–10 % v postmenopauze a 30 % těhotných žen. 7].
Přenášení kandidózy znamená nepřítomnost stížností a výrazný klinický obraz onemocnění, stejně jako uvolnění Candida v množství ne větším než 10 CFU/ml. Asymptomatická kolonizace Candida spp. může být doprovázen výskytem hojného tekutého průhledného vaginálního výtoku. Mikroskopické vyšetření vzorků vaginálního výtoku odhalí malý počet pučících forem kvasinkovitých hub v nepřítomnosti pseudomycelia.
V současné době lze učinit závěr o zvýšené kolonizaci nebo infekci, když je detekováno >1 × 10 CFU/ml. Diagnóza VVC je potvrzena pouze za přítomnosti klinických projevů. V případě izolace >4 × 1 10 CFU/ml a nepřítomnosti klinických projevů lze hovořit o asymptomatické kolonizaci. Je třeba poznamenat, že počet izolovaných hub nekoreluje se závažností klinických projevů [4]. Přibližně u 3–10 % žen se rozvine komplikovaná VVC, vyžadující speciální diagnostické a terapeutické možnosti.
Diagnóza VVC se navrhuje provést klinicky v přítomnosti vnější dysurie a vulválního svědění, bolesti, otoku a zarudnutí.
Příznaky zahrnují vulvální otok, fisury, tortuozitu a profúze, sýrovitý vaginální výtok, dysurie a dyspareunie. Při fyzikálním vyšetření jsou obvykle nalezeny erytematózní léze a sýrovitý výtok ve vagíně a stydkých pyscích.
Vyšetření spekula ukazuje, že děložní čípek je normální. Ačkoli typické příznaky VVC zahrnují pruritus, vaginální bolestivost, dyspareunii, dysurii a abnormální vaginální výtok, žádný z těchto příznaků není specifický pro VVC.
Podle různých výzkumníků zažije alespoň jednu epizodu VVC za život 75 % žen a 40–45 % ≥ 2 epizody [10].
Diagnózu VVC lze stanovit u ženy, která má známky a příznaky vaginitidy, pokud mokrý roztok (fyziologický roztok, 10% KOH) nebo Gramovo barvení vaginálního výtoku vykazuje vegetativní formy, hyfy nebo pseudohyfy. Candida nebo kultivační metoda nebo jiný test (PCR) dává pozitivní výsledek pro kvasinkové druhy rodu Candida. Je důležité vzít v úvahu, že VVC je spojena s normálním vaginálním pH (<4,5) [10].
Podle amerického Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC, 2015) je použití krátkodobých topických režimů (tj. jednorázová dávka a 1–3denní kúra) účinné při léčbě pacientů s nekomplikovanou VVC [10].
Nekomplikovaná VVC se obvykle nepřenáší pohlavním stykem, což znamená, že není třeba léčit sexuální partnery [2].
Malá část mužských sexuálních partnerů trpí kandidální balanopostitidou a uretritidou, které způsobují zánět předkožky, žaludu penisu a přední uretry. Takoví muži vyžadují léčbu antifungálními látkami ke zmírnění příznaků.
Rekurentní VVC (RVVC), obvykle definovaná jako ≥ 4 epizody symptomatické VVC během 1 roku, se vyskytuje u glabrata a dalších C. non-albicans pozorováno u 10-20 % žen s RVVC. Konvenční antimykotická léčba je účinnější proti C. albicans, než proti těmto druhům non-albicans. CDC (2015) doporučuje podpůrnou péči pro RVVC. U 30–50 % žen se však onemocnění po vysazení stále opakuje. Symptomatické ženy, které i přes podpůrnou léčbu zůstávají kultivační, by měly být odeslány do týmu specialistů.
Léčba VVC zůstává naléhavým problémem vzhledem k nedostatečné účinnosti mnoha terapeutických metod, prevalenci relapsů a případů intolerance některých léků [4].
I přes velký výběr antimykotik není terapie kandidózy vždy úspěšná a může být doprovázena řadou nežádoucích účinků [4]. V současné době se navíc šíří počáteční a získaná rezistence mykotické infekce na léky, často na několik antimykotik současně – tzv. zkřížená rezistence [4].
Jedním z účinných antimykotik pro lokální léčbu VVC je lék sertakonazol – Zalain (Egis, Maďarsko). To není jen další azol. Antifungální vlastnosti sertakonazolu jsou dány jeho jedinečnou chemickou strukturou: 3,7-disubstituovaný benzothiofen, jehož jeden z radikálů obsahuje dobře známou azolovou skupinu.
Vytvoření molekuly sertakonazolu získalo velkou pochvalu od farmaceutické komunity. V roce 1993 za vytvoření léku Zalain byli výzkumníci z výzkumného centra Ferrer Group (Španělsko) oceněni Galenovou cenou v oblasti výzkumu a vývoje léčiv. V roce 1995 byl sertakonazol zařazen do Evropského lékopisu. V roce 2004 byl lék schválen americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) pro léčbu VVC.
Duální molekula sertakonazolu má fungistatické a fungicidní účinky a inhibuje dimorfní transformaci C. albicans [2].
Fungistatický účinek sertakonazolu a mnoha dalších antifungálních činidel je založen na přítomnosti pevné diskovité molekuly ergosterolu, nejdůležitějšího sterolu v membránách hub a kvasinek, v komplexní struktuře buněčné membrány hub.
Tato sloučenina reguluje vnitřní „pohyblivost“ nebo „tekutost“ membrány. Jakýkoli nedostatek ergosterolu vede k poruchám stability a hustoty membrány. Inhibice biosyntézy ergosterolu v důsledku přítomnosti azolové skupiny nastává, když se sertakonazol používá i ve velmi nízkých koncentracích.
Fungicidní účinek sertakonazolu spojené s přímým škodlivým účinkem na plazmatickou membránu houby. Zalain se díky své vysoké lipofilitě a podobnosti benzothiofenu s tryptofanem snadno integruje do houbové membrány a způsobuje tvorbu nálevek, kanálků a pórů. To má za následek masivní únik elektrolytů, ATP a dalších životně důležitých látek z buněk hub. Destrukce plazmatické membrány způsobuje destrukci buněčného skeletu a smrt jejího obsahu v důsledku lýzy organel.
Během procesu invaze blastospory Candida se přeměňují na pseudohyfy a pseudomycelium (vláknitá forma). Dimorfní transformace “kvasinky-hyfy” je schopen zmírnit Candida proniká do tkání a pomáhá mikroorganismu obejít obranné systémy hostitele. Zalain inhibuje proces přechodu blastospor C. albicans (kvasinková forma) do vláknité (myceliální) formy, tzn. narušuje klíčový proces v patogenezi kandidózy [8].
Sertakonazol má široké spektrum účinku. Působí proti dermatofytům (např.Trichophytin, Epidermophyton, Microsporum); kvasnice (Upřímnýa spp.); plísňové houby – vláknité oportunní houby, které vykazují patogenitu v přítomnosti imunokompromisu; nějaké bakterie (Streptococcus spp. Staphylococcus spp.); zároveň nepotlačuje životaschopnost Laktobacillus spp. in vitro [4-6].
Čím nižší je fungicidní index (poměr minimální fungicidní koncentrace k minimální inhibiční koncentraci), tím vyšší je fungicidní aktivita antimykotika. Pro sertakonazol se fungicidní index blíží 1 (obr. 1).
Vysoká poddajnost sertakonazolu je zajištěna jeho schopností snadno proniknout do hlubokých vrstev epidermis a zůstat tam po dlouhou dobu, což pomáhá zkrátit dobu léčby.
Sertakonazol nemá systémový účinek. Úroveň systémové absorpce je tak nízká, že po intravaginální aplikaci není účinná látka detekována ani v krevní plazmě, ani v moči. Plazmatické hladiny radioaktivity sertakonazolu jsou vždy negativní. Studie na zdravých dobrovolnících s použitím značené účinné látky neprokázaly žádnou účinnou látku v séru ani moči (po 13 dnech podávání sertakonazolu ve zvyšujících se dávkách jako 2% krém). Radioaktivní uhlík C-14 sertakonazolu nebyl v plazmě po kožní aplikaci detekován [2].
Sertakonazol je jedním z nejbezpečnějších lokálních antimykotik. Nežádoucí účinky z jeho užívání se vyvíjejí mnohem méně často než z užívání jiných antimykotik (obr. 2).
Na rozdíl od jiných antimykotik je sertakonazol účinný proti bakteriím a rezistentním kmenům hub.
Jeden vaginální čípek Zalain obsahuje 0,3 g sertakonazoli nitrátu. K dosažení požadovaného efektu zpravidla postačí jednorázové zavedení čípku do pochvy večer před spaním. Pokud klinické projevy nevymizí, je nutná opakovaná aplikace po 7 dnech. Použití u těhotných žen je možné na lékařský předpis v jakékoli fázi těhotenství.
VVC na pozadí bakteriální vaginózy nebo aerobní vaginitidy, ve které se houby účastní polymikrobiálních asociací jako patogeny, je obtížný úkol pro porodníky a gynekology, protože vyžaduje předepisování antimykotik na jedné straně a antibiotik na straně druhé, které může sama o sobě zhoršit průběh kandidózy. Pro úspěšnou léčbu takto smíšeného onemocnění je navíc nutné obnovit vlastní vaginální mikroflóru a především laktobacilární flóru [1]. Pokud je diagnóza VVC potvrzena na pozadí bakteriální vaginózy nebo aerobní vaginitidy, je vhodné eliminovat plísňovou infekci: předepsat antimykotikum nové generace Zalain ve formě vaginálního čípku na noc jednou (v případě potřeby může lék podat znovu po 7 dnech). Při léčbě pacientek s vaginální dysbiózou, která je zaměřena na eliminaci patogenů a obnovu vlastní poševní mikroflóry, se doporučuje od 7. dne terapie předepisovat lokální antiseptika, např. povidon-jodové přípravky (Betadine ® ), 1 čípek na noc v vagínu po dobu 14 dnů. Účinnost tohoto schématu byla opakovaně prokázána mezinárodními i domácími i našimi vlastními klinickými zkušenostmi [20].
Závěry
Zalain je účinný proti rezistentním kmenům hub; má široké spektrum antifungálního účinku s minimální dobou léčby a bez toxicity; nepotlačuje normální fyziologickou flóru pochvy; dává minimální procento relapsů; nejen efektivní, ale také extrémně bezpečný; má minimum lokálních a systémových vedlejších účinků; v kombinaci s Betadine® čípky je účinným režimem pro normalizaci vaginální mikroflóry u pacientek s VVC na pozadí bakteriální vaginózy nebo aerobní vaginitidy.
Literatura
1. Dolgoshapko O.N. Vaginální kandidóza na pozadí bakteriální vaginózy: aktuální řešení starého problému / Dolgoshapko O.N. // Zdraví žen. – 2012. – č. 3. – P. 20-21.
2. Zalain – monografie pro odborníky [Elektronický zdroj] / Režim přístupu: https://medi.ru/info/1933. – Titulek z obrazovky. – 39 s.
3. Moroz A.F. Houby rodu Candida (způsoby izolace, identifikace na úrovni druhu a stanovení citlivosti na antimykotika): metodická doporučení / Moroz A.F., Snegireva A.E. – M.: Výzkumný ústav epidemiologie a mikrobiologie pojmenovaný po čestném akademikovi Ts.F. Gamaleya RAMS, 2009. – 56 s.
4. Khamaganova I.V. Moderní přístupy k léčbě vulvovaginální kandidózy / I.V. Khamaganova // Reprodukční endokrinologie. – 2013. – č. 4 (12). – S. 60-64.
5. Croxtall JD, Plosker GL Sertaconazole: přehled jeho použití při léčbě povrchových mykóz v dermatologii a gynekologii. Drogy, 2009; 69(3): 339-59.
6. Galle LC, Gianinni MJSM Prevalence a náchylnost k vaginálnímu výtoku. JBPML, 2004; 40: 229-236.
7. Gondo DCAF, Duarte MTC, Silva MG et al. Abnormální vaginální flóra u těhotných žen s nízkým rizikem v péči veřejné zdravotnické služby: prevalence a souvislost se symptomy a nálezy z gynekologických vyšetření. Rev Latino-Am Enfermagem, 2010; 18: 919-927.
8. Palacin C., Tarrago C., Ortiz JA Sertakonazol: farmakologie gynekologického antifungálního činidla. Int J Gynaecol Obstet, 2000; 71 dodatek 1:
S37-46.
9. Mahmoudi RADM, Zafarghandi S., Abbasabadi B. et al. Epidemiologie druhů Candida spojených s vulvovaginální kandidózou v íránské populaci pacientů. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol, 2010; 155: 199-203.
10. Workowski KA, Bolan GA Pokyny pro léčbu pohlavně přenosných chorob. Doporučení a zprávy. 5. června 2015 / 64(RR3); 1-137.
11. Sobel JD Vulvovaginální kandidóza. Lancet, 2007; 369: 1961-1971.
Tematické číslo “Gynekologie, porodnictví, reprodukce” č. 4 (28), prosinec 2017